Точное определение неполностью удаленной грыжи диска имеет принципиальное значение. Необходимо отметить, что лечение послеоперационных осложнений сопряжено с определенными трудностями, так как клинические и патоморфологические проявления данной нозологии весьма вариабельны.
Современное развитие хирургических и симптоматических методов лечения рецидивных грыж и послеоперационного эпидурального фиброза позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов и свести к минимуму вероятность развития осложнений, связанных с лечением. Особенно эффективно лечение грыжи позвоночника в Израиле http://www.sheba-hospital.org.il/spine-surgery.aspx.
Дпя того, чтобы выбрать оптимальную тактику лечения, в каждом отдельном случае клиницистам требуется подробная информация о локализации рецидивной грыжи, её размерах, распространенности рубцовых изменений, вовлечении в процесс корешков спинного мозга. Прежде всего, необходимо разграничить два понятия: пораженный диск не был удален и рецидив грыжи того же межпозвоночного диска. Первое наблюдается при оставлении фрагмента пораженного диска или ошибочном удалении диска на другом уровне. И при неудалении диска, и при рецидиве грыжи пациенты предъявляют жалобы через несколько месяцев. При рецидиве болей, обусловленных грыжей другого межпозвоночного диска, наблюдается бессимптомный период длительностью более 6 месяцев. При этом кпинико-неврологическая симптоматика и лучевая семиотика соответствуют поражению на уровне, отличном от первичного. Такие данные являются определяющими для планирования хирургического лечения, а также последующего контроля постоперационных результатов .
Считается, что компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томограяия (МРТ) являются определяющими методами дифференциальной диагностики неудаленного фрагмента диска или рецидива грыжи и эпидурального фиброза, хотя следует признать, что она очень сложна. Эпидуральные рубцы в той или иной степени развиваются практически у всех оперированных больных. Основной причиной их образования принято считать возникновение послеоперационной гематомы. При небольших размерах гематомы формируются незначительно выраженные послеоперационные эпидуральные рубцы, не вызывающие компрессии позвоночных структур и они клинически бессимптомны. Грубый эпидуральный рубец муфтообразно охватывает соответствующий корешок, нарушает его трофику и вызывает симптомы радикулоишемии .
Одним из перспективных методов лучевой диагностики является использование МРТ с внутривенным контрастированием с гадолиниевым контрастом . МРТ с последующим внутривенным контрастированием позволяет получить полную информацию. Однако возможности данного метода в диагностике диагностики неудаленного фрагмента диска или рецидива грыжи и эпи- дурального фиброза изучены недостаточно. Имеющиеся в зарубежной литературе сведения по применению МРТ в данном аспекте зачастую носят противоречивый характер, в то время как в отечественной литературе публикации по этому вопросу единичные.
Цель исследования. Изучить возможности высокопольной магнитно-резонансной томографии с внутривенным контрастированием при диагностике неудаленных, рецидивных грыж и послеоперационного эпидурапьного фиброза поясничного отдела позвоночника.
Методом высокопольной МРТ с применением внутривенного контрастирования обследовано 106 пациентов. Все больные были распределены натри группы: 1-я группа — первый месяц после операции — 53 человека (50% больных с рецидивным болевым синдромом); 2-я группа — 3-6 месяцев после оперативного вмешательства — 41 человек (38,6% от всех обследованных больных); 3-я группа — 12 человек (11,4% от всех обследованных больных с неврологической симптоматикой) спустя 12 и более месяцев после оперативного лечения.
Магнитно-резонансное исследование проводили на аппарате «Magnetom Symphony» с индукцией магнитного поля 1,5 Т. Катетеризацию локтевой вены производили до укладки пациента.
Исследование начинали с выполнения стандартных импульсных последовательностей инверсия-восстановление, с получением Т1-ВИ в аксиальной, коронапьной и сагиттальной плоскостях.
После получения нативных магнитно-резонансных томограмм (MP-томограмм) в различных режимах и плоскостях проводилось динамическое контрастирование. В качестве парамагнитных контрастных веществ использовали четыре разрешенных в РФ препарата, содержащих хелаты гадолиния: Гадовист®, Дотарем®, Магневист®, Омнискан®. Предпочтение отдавали парамагнитным контрастным веществам с высокой концентрацией гадолиния.
В процессе динамического сканирования в режиме Т1-взвешенной последовательности спинового эхо с помощью автоматического инъектора внутривенно вводили контрастное вещество. Завершали введение инъекцией 30 мл физиологического раствора. Использование инъектора позволяло выполнить введение контрастного препарата во время сканирования и избежать смещения тела пациента во время исследования, что важно для дальнейшего постпроцессорного анализа. После 10-20-секундной задержки, необходимой для введения контрастного вещества и доставки его с кровью в зону интереса, получали Т1 -взвешенные изображения (Т1 -ВИ), выполненные в аксиальной, сагиттальной или коронарной плоскостях с теми же параметрами сканирования, что и в преконтрастных сериях.
Стандартные протоколы в случае необходимости дополнялись программами с подключением функции жироподавления и цифровой субтракции с применением программы MEAN CURVE для построения динамических кривых. Сканирование начинали одновременно с введением парамагнитного контрастного вещества из расчета 0,2 ммоль/кг массы тела пациента
Оценка осуществлялась визуальным методом, определялись локализация, контуры и размеры реци- диной грыжи, фрагмента неудаленного диска, степень накопления гадолиневого контраста рубцовой тканью и веществом диска.
Результаты и их обсуждение. По причинам возникновения болевого синдрома основными изменениями в первые три дня после операции у 53 человек выявлена эпидуральная гематома или серома, послеоперационный отек — у 53 , дисцит — у 44 , фрагмент оставленного диска — у 1, неправильное определение уровня оперативного вмешательства — у 1 , грыжи или протрузии межпозвоночных дисков других уровней — у 2, эпидуральный фиброз различной степени выраженности — у 26; через 3-6 месяцев после оперативного вмешательства чаще всего выявлялся эпидуральный фиброз различной степени выраженности — у 39, рецидив грыжи — у 7, спондилит или дисцит — у 6, грыжи или протрузии межпозвоночных дисков других уровней — у 7; в отдаленном послеоперационном периоде чаще всего встречался эпидуральный фиброз — у 12 , рецидив грыжи — у 8 , неправильное определение уровня оперативного вмешательства — у 1, грыжи или протрузии дисков других уровней — у 6 пациентов.
Появление болевого синдрома и неврологической симптоматики спустя 3-6 месяцев после дискэктомии может быть связано с возникновением задних грыж и/или протрузий межпозвоночных дисков на других уровнях.
С помощью магнитно-резонансной томографии четко визуализируется нормальная послеоперационная картина удаленного диска. Метод позволяет установить уровень оперативного вмешательства, особенно у пациентов с возобновлением кпинико-неврологической симптоматикой поражения данного сегмента. Таким образом, магнитно- резонансная томография с внутривенным контрастированием является высокоинформативным методом в выявлении не полностью удаленной грыжи диска, эпидурального фиброза при дискэтомиях на поясничном отделе позвоночника.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.