По материальным затратам для общества боль в спине занимает 3-е место после сердечых и онкологических болезней. В нашей стране на боль в спине приходится до 76% всех случаев обращений за медицинской помощью, 72% дней временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинической сети приходится на лечение позвоночника. Наиболее часто встречается неспецифическая боль в спине без признаков вовлечения спинномозгового корешка (радикулопатия), значительно реже (3—5% случаев) — радикулопатия вследствие грыжи межпозвоночного диска.
Синдром неудачной операции на позвоночнике (FBSS — Failed back surgery syndrome) — длительная или повторяющаяся боль в спине после операции на позвоночнике.
В настоящее время с помощью дополнительных методов причина FBSS может быть выяснена более чем у 90% пациентов. Показано , что ведущая роль в формировании послеоперационного болевого синдрома принадлежит недискогенным факторам компрессии и в меньшей степени — рецидиву грыжи ранее оперированного и смежного диска. Также большое значение имеет высокий уровень тревожности и депрессии, что ведет к хроническому течению болевого синдрома.
Несмотря на большое число исследований, проблема послеоперационной боли остается актуальной. Требуется выяснение истинных причин боли для облегчения страдания пациентов, улучшения качества их жизни, функционального статуса, восстановления работоспособности.
Цель исследования — анализ причин неудовлетворительного результата операции при боли в спине. Проанализированы истории болезни 53 пациентов, наблюдающихся по поводу боли в спине и подвергшихся хирургическому лечению. Средний возраст пациентов — 43 года, женщин было 32, мужчин — 21.
Хороший результат операции отмечен в 28 наблюдениях, плохой — в 25. Результаты исследования показали, что в большинстве случаев при боли в спине использовались относительные показания к операции: повторные эпизоды боли, выраженный болевой синдром и наличие неврологического дефицита. Ни у одного оперированного больного не было абсолютных показаний к операции: парезов конечностей и нарушения функции тазовых органов в результате полного или частичного поражения конского хвоста. Результаты операции не зависели от длительности последнего обострения, длительности госпитализации, средней длительности обострения, частоты госпитализаций в стационар, наличия корешкового синдрома, размера межпозвоночных грыж. Полученные данные согласуются с результатами эпидемиологических исследований, проведенных в США в 1999—2001 гг., в которых отмечен значительный рост числа хирургических вмешательств (на 220%) по сравнению с предыдущими годами, что, однако, не было связано с улучшением эффективности или уточнением показаний. В настоящее время во всем мире наблюдается избыточная и часто необоснованная хирургическая активность при боли в спине. Также в нашем исследовании не найдено отличий между результатами дискэктомии и микродискэктомии, что указывает на предпочтение микрохирургической техники (микродискэктомия) как менее инвазивной.
Синдром неудачной операции на позвоночнике отмечен нами у 47% пациентов. Пациенты с FBSS были старше, дольше болели до операции и имели в анамнезе до операции более высокую частоту обострений в год. Рецидив межпозвоночной грыжи на том же уровне или в смежных сегментах имелся у большинства пациентов. В группе с хорошим результатом рецидивы грыж отмечены у половины пациентов, в группе с плохим результатом — у большинства (89%). Это свидетельствует о том, что рецидивы межпозвоночных грыж лишь отчасти могут объяснить плохие результаты.
Опрос пациентов в отдаленном послеоперационном периоде показал, что с плохим результатом лечения ассоциировано наличие нейропатической боли, депрессии и тревоги.
В настоящее время известно, что при грыже межпозвоночного диска механизм болевого синдрома носит смешанный характер: ноцицептивный и нейропатический. Но- цицептивный компонент проявляется локальной тянущей пульсирующей болью в поясничной области и связан с механической компрессией корешка, активацией ноцицепторов самого поврежденного диска и воспалительным процессом (нейрогенное асептическое воспаление) в области компрессии. Нейропатический компонент характеризуется прострелами, иррадиацией боли по корешку, жжением, симптомом Ласега и обусловлен возникновением эктопических разрядов в нервном корешке при его компрессии, а также повышенной чувствительностью и гиперактивностью сенсорных нейронов задних корешков спинного мозга — центральной сенситизацией. Операция направлена исключительно на ноцицептивный компонент боли: удаление поврежденного диска приводит к ликвидации компрессии корешка и уменьшению воспалительных периферических изменений. В отношении нейропатической составляющей боли хирургическая операция, как правило, неэффективна. Проведенное нами исследование показало, что важнейшей причиной хирургических неудач является формирование нейропатической боли. Выявление нейропатического компонента боли и назначение таким пациентам препаратов для лечения нейропатической боли позволит сократить число хирургических вмешательств по поводу межпозвоночных грыж, а также число неудачных операций.
Большое значение в развитии хронического болевого синдрома играют психосоциальные факторы . Именно повышенным уровнем тревоги и депрессии можно объяснить несоответствие выраженности болевого синдрома структурным изменениям. Только у 67% обследованных имелся достоверный корешковый синдром. Нами было показано, что эффект операции зависел не от наличия корешкового синдрома, а от выраженности эмоциональных расстройств. В группе пациентов с плохим результатом хирургического вмешательства обнаружены более высокие показатели депрессии и тревоги, чем в группе пациентов с хорошим результатом.
Высокая частота неудачных операций по поводу боли в спине свидетельствует о необходимости сокращения хирургической активности. Хирургическое вмешательство при наличии межпозвоночных грыж целесообразно только по абсолютным показаниям. Большое значение имеют выделение нейропатического и психогенного компонентов у пациентов с болью в спине и назначение комплексного лечения, включающего антидепрессанты и антиконвульсанты, что может способствовать более эффективной терапии болевого синдрома, сокращению числа операций и улучшению их результатов.