медицинский портал

Медицинский сайт Surgeryzone

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Торакоскопические операции при травмах и заболеваниях позвоночника

В течение последних 15 лет в спинальной хи­рургии появились пункционные методики дискэктомии, вертебропластика, чрескожные техноло­гии спондилодеза, эндоскопические вмешательства при грыжах дисков и травме позвоночника, при онкологических его поражениях. Следует предпо­ложить, что уже в ближайшие годы и десятилетия вся хирургия позвоночника станет малоинвазивной и, в ряде случаев, амбулаторной. Такие методики применяются и при лечении позвоночника в Израиле http://mednapravlenie.ru/lechenie/pozvonochnik_v_izraile.html.

В 1994 г. D. Rozental и соавт. сообщили о пер­вой торакоскопической дискэктомии. На сле­дующий год С Dickman (1995) произвел первую торакоскопическую корпорэктомию и реконст­рукцию тел позвонков, а уже в 1996 г. сообщил о 17 успешно проведенных аналогичных операциях . В 1999 г. Е.К. Гуманенко и соавт. в экспери­менте обосновали использование эндоскопичес­ких доступов в хирургии позвоноч­ника на основании топографо-анатомических исследований . Авторы указали на целесообраз­ность использования данной методики у при позвоночно-спинномозговой трав­ме, при компрессии спинного мозга. При эндоскопических вмешательс­твах на грудном отделе позвоночника для точного проведения винтов в условиях ограниченной про­странственной ориентации. К настоящему времени на основании имеющегося опыта по эн­доскопической спинальной хирургии определены условия проведения эндоскопических вмешательств, показания и противопоказания к ним, анестезио­логические особенности, способы проведения опе­рации и особенности послеоперационного ведения пациентов и профилактики осложнений.

Выполнять эндоскопические операции на грудном отделе позвоночника может хирург, име­ющий большой опыт открытых операций, знаю­щий «торакоскопическую анатомию», возможные осложнения и способы их устранения. Перед тем как приступить к операциям у больных, необхо­дим эндоскопический тренинг. Необходимо привыкнуть к работе в двухмерном пространстве и научиться владеть эндоскопическим инструментарием.

К преимуществам торакоскопических опера­ций перед традиционными торакотомическими относят: 1) минимальность инвазивного досту­па (вместо большого торакотомического разреза вмешательство осуществляют через три-четыре разреза размером не более 2 см); 2) минимальную кровопотерю; 3) снижение риска возникновения дисфункций плечевого сустава; 4) уменьшение вероятности развития послеоперационного боле­вого синдрома; 5) снижение риска возникновения инфекционных и других осложнений, в частнос­ти нагноения операционной раны; 6) сокращение длительности пребывания больного в стационаре .

В настоящее время показаниями к торакоскопическим вмешательствам на грудном отделе позвоночника являются неосложненные неста­бильные переломы позвонков с компрессией или без структур позвоночного канала костными от­ломками, многоуровневые поражения грудного отдела позвоночника, грыжи межпозвонковых дисков, небольшие опухоли позвонков, сколиотические деформации .

Подобные операции нежелательно производить у пациентов, страдающих эмфиземой легких, пере­несших травму грудной клетки, предшествующую торакотомию и имеющих спайки в плевральной полости, а также выраженные местные измене­ния тканей на месте предполагаемых разрезов и др..

При патологии грудного отдела позвоночни­ка на уровне Т2—Т8 позвонков целесообразно применять правосторонний доступ. При необходимости операции на уровне Т9—Т12 позвонков предпочтительней левосторонний доступ, так как справа доступ к позвонкам затрудняют диафрагма и прилежащая к ней печень.

При проведении торакоскопических операций возможны следующие осложнения: интраоперационные — повреждение органов средостения и легких, разрывы твердой мозговой оболочки, повреждения селезенки, почки ; послеопера­ционные — пневмония, ателектаз легкого, пнев­моторакс, гемоторакс, хилоторакс, межреберная невралгия, смещение фиксирующего винта, сме­щение трансплантата, поверхностное и глубокое нагноение послеоперационных ран.

Из 16 оперированных торакоскопическим спо­собом больных мужчин было 8, женщин — 8. Средний возраст составил 40,7 года. У всех пациентов с травмой позвоночника была сочетанная травма. У половины больных причиной травмы были дорожно-транспортные происшествия (ДТП).

Среднее время операции составило 193,8  мин. Средняя кровопотеря — 445  мл . Эндоскопическую операцию на позво­ночнике при травме выполняли в среднем на 21-е сутки от момента травмы. Столь большие сроки выполнения вмешательств на позвоночни­ке были обусловлены тяжестью состояния боль­ных с сочетанной травмой. При грыжах диска операции выполняли в пла­новом порядке, после тщательного обследования пациентов. Большая кровопотеря (1500 мл) у одной больной объяснялась выраженным крово­течением из перидуральных вен, обусловленным длительностью заболевания (более 3 лет), значи­тельным спаечным процессом и продолжитель­ным приемом нестероидных противовоспалитель­ных средств. Гемостаз достигнут применением гемостатической губки и гранул «Коллапан-К» (кристаллы гидроксиаппатита с антибиотиком «клафоран»).

Операции выполняли в положении больных строго на боку: у 4 пациентов на левом и у 12 — на правом. Производили раздельную интубацию правого и левого легких. После перевода боль­ного на однолегочную вентиляцию анестезиолог контролировал сатурацию крови, содержание углекислого газа и гемодинамику. Хирург и один ассистент располагались спереди от больного, а второй ассистент — со стороны спины. Монитор располагали перед лицом хирургов, ближе к го­ловному концу операционного стола. В проекции пораженного позвонка (диска) под пациента подкладывали валик. Некоторые ав­торы рекомендуют наклонять больных на 30° кпереди, чтобы легкое дополнительно смещалось под действием силы тяжести к передним отделам грудной клетки и облегчало визуализацию поз­воночного столба. Под рентгенологическим контролем (с помощью электронно-оптического преобразователя — ЭОПа) производили разметку над сломанным позвонком или над пораженным межпозвонковым диском. После коллабирования легкого со стороны доступа иглой для поясничной пункции производили прокол грудной стенки по среднеключичной линии напротив зоны повреж­денного позвонка (диска). Добивались возникно­вения пневмоторакса. Далее в этом месте между ребрами производили разрез кожи и апоневроза длиной до 2 см. С помощью зажима проникали в плевральную полость и расширяли это отверс­тие. В образованное пространство между ребрами ввинчивающими движениями вводили первый торакальный порт диаметром 10 мм. В этот порт помещали жесткий эндоскоп с углом обзора 30° и производили осмотр плевральной полости. Этот порт должен располагаться достаточно далеко от зоны повреждения, чтобы обеспечивать панорам­ный вид. Добивались полного коллабирования легкого и под контролем эндоскопа аналогич­но вводили 2-й и 3-й рабочие порты диаметром 11 мм. Располагали порты строго над позвоночным столбом и отступив по 4 см краниальней и каудальней от сломанного позвонка. При грыжах диска 2-й порт располагали над пов­режденным диском, а третий — краниальней или каудальней и размером 5 мм — для аспиратора. Такое расположение портов позволяло произво­дить корпорэктомию, дискэктомию и устанавли­вать винты в соседние с поврежденным позвонки строго перпендикулярно к боковой поверхности этих позвонков, чтобы избежать попадания вин­тов в позвоночный канал или близлежащие дис­ки, исключить перекос фиксирующей гайки. Для дискэктомии ставили один порт — над диском. Еще один — 4-й порт диаметром 10 мм — вводи­ли по переднеподмышечной линии в одиннадцатом межреберье. Это порт нужен для ретрактора легкого или аспиратора. Расположение последне­го порта могло меняться, если он был слишком близко к другим портам и мог мешать работать. Инструменты в грудной полости не должны мешать друг другу. Камеру эндоско­па располагали так, чтоб на экране положение больного соответствовало реальному. Любое дви­жение и тем более манипуляция инструментом в плевральной полости должны осуществляться под визуальным контролем. Иначе возможно повреждение органов и сосудов плевральной по­лости. Для фиксации эндоскопа целесообразно применять специальный держатель, крепящий­ся к операционному столу. Некоторые авторы используют для этих целей «руку робота»  Нельзя одновременно передвигать в ране эндо­скоп и рабочие инструменты.

После осмотра плевральной полости определя­ли уровень операции. Над сломанными позвонка­ми плевра отсвечивала больше, так как костные отломки внедрялись в просвет грудной клетки. Используя коагуляционный крючок, отсепаро- вывали париетальную плевру на 1 см кзади от головок ребер на уровне поврежденного позвонка и на один позвонок выше и ниже. Далее крю­чок поворачивали кпереди и в проекции дисков отсепаровывали плевру основанием к аорте (или непарной вене), не доходя 0,5—0,7 см до аорты при левостороннем доступе и до непарной ве­ны — при правостороннем. Зажимом отводили плевру к передним отделам позвоночного столба (рис. 3). Используя в качестве меток длинные спи­цы, их вводили в плевральную полость по задне-подмышечной линии и внедряли в смежные со сломанным позвонком диски. При грыже диска метку располагали в полости поврежден­ного диска. Производили ЭОП-контроль в двух проекциях. Далее коагулировали и клипировали сегментарные сосуды. При грыже диска резеци­ровали головку ребра и производили дискэктомию с помощью кусачек Керрисона, конхотомов, ложек и кюреток. Обнажали твердую мозговую оболочку и корешок. Кровотечение ос­танавливали гемостатическими губкой и марлей. В последнее время для гемостаза мы использовали «Surgiflo», «Surgicel Nu-Knit», «Surgicel Fibrillar». Получали стойкий и надежный гемостатический эффект в течение 3 минут.

При травме позвоночника под ЭОП-контролем вводили основные винты системы «Z-plate» фир­мы Medtronic Sofamor Danek в соседние со сломан­ным неповрежденные позвонки — один в выше лежащий, второй — в ниже лежащий. Производили корпорэктомию, переднюю декомпрессию позво­ночного канала. Для этого мы использовали набор «пистолетных» кусачек (Керрисона), конхотомов, костных кусачек, кюреток, долото, рашпиль — инструменты для эндоскопической хирургии Karl Storz. С помощью специальной линейки измеряли размер костного дефекта, размер плас­тины. Интраоперационно заготавливали костный аутотрансплантат (у одной больной ис­пользовали аллотрансплантат) согласно замерам. Костный трансплантат и пластину вводили не­посредственно через рану, временно удалив один из портов. Реклинацию позвоночного столба производил ассистент путем надавливания рукой на спину в проекции сломанного позвонка.

В этот момент хирург вводил костный транс­плантат в заранее приготовленную костную по­лость, укладывали на трансплантат гемостати- ческую губку или «Surgicel Nu-Knit», свободные полости заполняли гранулами «Коллапан-Л» (с линкомицином) и прижимали сверху пластиной, ус­тановленной на первичные винты. Фиксировали пластину к основным винтам гайками. Важно, чтобы не было перекоса гайки, так как она может повредить резьбу на винте или гайку невозможно будет фиксировать на винте. Рабочие порты должны быть установлены строго над мес­тами введения основных винтов. После фиксации пластины на основных винтах вводили вторичные винты и окончательно ими фиксировали пласти­ну. Рану промывали, плевру укладывали на место. Заканчивали операцию введением двух дренажей и под визуальным контролем расправ­ляли легкое. На кожу и подкожную клетчатку накладывали швы. Интраоперационно начинали антибактериальную терапию, как правило, цефалоспоринами III поколения и продолжали ее в течение 7—10 дней после операции. Дренажи удаляли при отсутствии воздуха и отделяемого в плевральной полости, в среднем через 2 суток. После удаления дренажей производили конт­рольную рентгенографию и КТ позвоночника на оперированном уровне . Для улуч­шения репаративных процессов всем пациентам назначали сеансы гипербарической оксигенации. Больных активизировали на 2—3-и сутки в грудопоясничном корсе­те. На 2-е сутки после удаления дренажей и перед выпиской больного из стационара производили УЗИ плевральных полостей. Садиться разрешали через 1,5—2 месяца с момента операции при трав­ме позвоночника и через 7 дней — при грыжах диска. Тогда же разрешали снять корсет. Контрольные рентгенологические исследования производили через 3 мес., полгода и через 1 год с момента операции при травме позвоночника. При грыжах диска МРТ выполняли в течение 2—3 дней с момента операции и через 6 мес.

Из 16 больных неврологические расстройства до операции были у 8. Полный регресс неврологичес­кой симптоматики отмечен у 4 больных.

У одной пациентки с травматической грыжей диска грубый парез в ногах регрессировал до умеренного. У 2 больных не отмечено динамики неврологических нарушений, нарастание невро­логической симптоматики было у 1 пациентки с грыжей диска. У нее в момент операции про­изошло нарушение спинального кровообраще­ния в бассейне артерии Адамкевича с развитием спастической параплегии и сохранением глубокой чувствительности в ногах. У 8 пациентов без не­врологических расстройств отмечен полный рег­ресс болевого синдрома. У 10 больных достигнута полная ортопедическая коррекция. У двух чело­век, которым операция произведена без исполь­зования металлофиксаторов, ось позвоночника за год с момента операции не изменилась.

В послеоперационном периоде умеренные бо­ли в зоне операции беспокоили больных первые 3 дня. В последующие дни пациенты не нужда­лись в назначении анальгетиков. Одной пациентке потребовалось длительное введение анальгетиков из-за травмы грудной клетки на противополож­ной от операции стороне.

Таким образом, положительные результаты достигнуты у 13 больных, отсут­ствие динамики отмечено у 2 больных, нарастание симптомов — у 1 пациентки.

Торакоскопическая стабилизация позвоноч­ника может применяться для лечения больных с неосложненной нестабильной травмой позвоночника, при мно­гоуровневых повреждениях грудного отдела поз­воночника.

А.А.  Гринь,  К.Г.  Жестков,  А.К.  Кайков,  П.Г.  Генов,  В.В.  Крылов

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить медицинскую книгу
Выбрать другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"