Латекс — эмульсия дисперсных полимерных частиц в водном растворе. В природных условиях такие эмульсии встречаются в виде млечного сока (молочка), выделяемого различными растениями — молочайными, сложноцветными, тутовыми и др. Наибольшее практическое применение имеет натуральный латекс каучуконосных деревьев, прежде всего бразильской гевеи (Hevea brasiliensis), относящейся к семейству Euphorbiaceae: на ее долю приходится 99% всего латекса.
Эпидемиология латексной аллергии
Латексная аллергия впервые была описана в 1927 г. В последние годы наблюдается значительный рост аллергии к латексу. На увеличение распространенности латексной алллергии влияет расширение использования латекса в производстве и в быту. Больше о различных видах аллергии можно узнать на этом сайте.
Проблема латексной аллергии стала особенно острой в связи с резким ростом численности больных ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами, который привел к более частому использованию перчаток и других предметов из латекса. По некоторым данным, распространенность латексной аллергии в целом в популяции составляет 1%, у медицинских работников достигает 5-15%, а у лиц со spina bifida — 24-60% .
Аллергены латекса
Латекс является цитоплазмой латицеферов — специализированных клеток, функция которых заключается в склеивании поврежденных мест. Белки, содержащиеся в этих клетках, представлены в продуктах из натурального латекса. В процессе химической обработки латекс обогащают резистентными к теплу белками, что изменяет имеющиеся или придает новые антигенные свойства. Часть из них относят к главным аллергенам, обладающим высокой реактивностью, — их выявляют у большинства пациентов с латексной аллергией. Другие аллергены называют малыми — антитела к ним редко обнаруживают в сыворотках крови пациентов.
Выделенные и охарактеризованные к настоящему времени белки латекса обладают различной аллергенной активностью как индивидуально, так и у пациентов разных групп риска.
Большинство IgE-связывающих эпитопов отдельных латексных белков могут быть разрушены в условиях высокой температуры, характерной для промышленной технологии; другие могут возникнуть непредсказуемо. Так, было показано, что в процессе производства перчаток из латекса образуется смесь высокомолекулярных агрегатов, повышающих аллергенность латексного белка за счет адъювантного эффекта и низкомолекулярных фрагментов. При этом IgE- связывающая активность всех дериватов главного аллергена была доказана с пулом сывороток крови пациентов со spina bifida .
Сочетание аллергии к латексу с сенсибилизацией к пищевым продуктам (бананам, киви, авокадо, каштану, папайя, персикам, дыне, картофелю), а также к пыльце трав и деревьев получило название «фруктово-латексный синдром». Этот синдром обусловливается антигенной общностью специфических аллергенов латекса и пищевых/пыльцевых аллергенов.
Многие авторы предполагают, что существуют две группы чувствительных к латексу лиц: одна группа первично сенсибилизирована к пыльце и другим продуктам растений и проявляет реактивность к латексу только в серологических реакциях, а другая первично сенсибилизирована к латексу и проявляет реактивность к нему как клинически, так и серологически .
Механизмы развития латексной аллергии
Выделяют три основных типа реакций на латекс:
- 1) немедленный, или реагиновый, тип — классический IgE-опосредованный ответ;
- 2) замедленный тип — гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ);
- 3) ирритантный дерматит неиммунного характера.
При реагиновом типе реакции сенсибилизация чаще всего возникает двумя путями. Первый путь — регулярный контакт кожи (слизистых) с резиновыми изделиями. Кожа является идеальной поверхностью для реализации первичного иммунного ответа на экспозицию мультифакторных патогенов. Антиген-представляющие клетки Лангерганса, которые обладают высокой способностью связывать и обрабатывать антиген, мигрируют в регионарные лимфатические узлы; там они представляют антиген Т-клеткам, активируя последние.
Второй путь — ингаляция или заглатывание сорбированных на порошках аллергенов, т. е. аэрогенная сенсибилизация через респираторный или желудочно-кишечный тракт. Аэрогенный путь является основным и реализуется за счет пудры, которой покрывают перчатки для удобства надевания. Пудра состоит из минерального талька или кукурузного крахмала, что представляет собой своеобразное «транспортное средство» для переноски латексных аллергенов и является провоцирующим фактором для развития тяжелых аллергических реакций у сенсибилизированных пациентов .
Как правило, у сенсибилизированных лиц развиваются явления ринита, конъюнктивита и бронхообструкции. Получены данные о возникновении гранулем в хирургических ранах из-за использования врачами перчаток, обработанных минеральным тальком или кукурузным крахмалом. IgЕ-зависимый тип реакции может спровоцировать также контактную крапивницу, которая встречается в 20% случаев.
При замедленном типе реакции, как правило, сенсибилизирующими агентами являются вещества, которые добавляют к латексу в процессе обработки и вакуолизации. К этим веществам относятся акселераторы (такие как тиурамы, карбаматы и тиазолы), антиоксиданты, антиозонаторы. Основными аллергенами в данной группе являются дериваты парафенилендиамина. Активными вулканизирующими агентами, которые инициируют ГЗТ, являются меркаптобензотиазол и тетраметилтиурам. ГЗТ лежит в основе аллергического контактного дерматита, встречающегося в 20% случаев и развивающегося через 24-48-72 часа после контакта с изделиями из латекса .
Ирритантный контактный дерматит наблюдается наиболее часто — приблизительно в 40% случаев. Причинами развития дерматита данного типа являются использование латексных перчаток, неблагоприятное воздействие окружающей среды и индивидуальные особенности организма. Перчатки, плотно прилегающие к кожным покровам, способствуют окклюзии, что приводит к нарушениям процесса тканевого дыхания, в результате этого развивается сухость кожи с последующим раздражением. К факторам окружающей среды относятся различные химические агенты, содержащиеся в перчатках; асептики и антисептики, используемые для дезинфекции. Развитию ирритантного контактного дерматита способствует частое мытье рук. К его формированию могут приводить индивидуальные особенности организма: сопутствующая патология внутренних органов, экзема кистей. Повреждение кожи при таком типе реакций также может способствовать возникновению сенсибилизации к латексным аллергенам.
Подобные реакции, как правило, относятся к проявлениям ГЗТ. Они развиваются на те химические вещества, которые добавляют в процессе производства изделия, и могут проявляться зудом, жжением, гиперемией, отеком в местах, непосредственно соприкасающихся с латексными предметами.
У пациентов, которым проводят частую катетеризацию сосудов при повторных операциях и внутривенных введениях препаратов через латексный катетер, сенсибилизация к латексу возможна парентеральным путем.
Следует отметить, что у лиц, страдающих аллергическими заболеваниями, латексная аллергия протекает преимущественно по механизмам гиперчувствительности немедленного (IgE-зависимого) типа, а у тех, кто не имеет аллергопатологии, — по механизмам замедленного типа.
Как любое аллергическое заболевание, латексная аллергия чаще встречается в группах риска. Группы риска в отношении развития латексной аллергии составляют:
- работники здравоохранения, профессионально контактирующие с изделиями из латекса (хирурги, гинекологи, стоматологи, медицинские сестры и другие специалисты);
- работники резиновой промышленности;
- работники пищевой промышленности, ввиду наличия общих В-эпитопов у латексных белков и некоторых видов пищи;
- работники текстильной промышленности, так как в состав различных синтетических волокон входит натуральный латекс;
- пациенты с атопическими заболеваниями, в первую очередь с поллинозом и пищевой аллергией (к киви, каштанам, авокадо, томатам, арахису, картофелю), а также с экземой кистей рук.
По данным различных авторов, латексная аллергия встречается у таких пациентов с частотой от 3 до 57% . Следует отметить, что сенсибилизация к фруктам может возникать до сенсибилизации к латексу и развиваться параллельно. Приблизительно у половины пациентов с ЛА наблюдается аллергия к продуктам растительного происхождения.
Больные, часто или неоднократно подвергающиеся оперативному или инструментальному вмешательству. К таким лицам можно отнести пациентов со spina bifida, врожденной урогенитальной патологией, церебральным параличом, квадриплегией, муковисцидозом.
Особую группу составляют пациенты с анафилаксией, возникшей в ходе оперативного вмешательства, в случаях исключения других этиологических факторов.
Во многих работах возраст и пол рассматриваются с позиций влияния на риск возникновения аллергии к латексу. Среди сенсибилизированных лиц подавляющее большинство составляют женщины . Авторы объясняют это преобладанием женщин в общей популяции, а также более частым использованием ими предметов из латекса.
Среди сенсибилизированных к латексу большинство составляют лица молодого возраста, что, по-видимому, связано с их большей занятостью в профессиональных сферах, где имеет место частый контакт с латексом.
Клинические варианты латексной аллергии
Клинические проявления латексной аллергии, развивающиеся по механизму реакций немедленного типа, могут возникать в период от нескольких секунд до 24 часов после контакта с латексом и характеризуются симптомами от местных до тяжелых системных реакций (атопический дерматит, локальная и генерализованная крапивница, ангионевротические отеки, риноконъюнктивальный и бронхообструктивный синдромы, анафилактический шок).
В развитии сенсибилизации к латексу большую роль играют аэроаллергены. Так, явления ринита, конъюнктивита и бронхообструкции были описаны и у медицинского персонала, и у административных работников больниц. Возникновение этих симптомов связывали с проникновением аллергенов натурального латекса через вентиляционные системы, собирающие воздух как из лечебных, так и из административных помещений.
Было выявлено, что количество латексных аллергенов в воздухе прямо пропорционально числу использованных перчаток. Диаметр латексных частиц примерно в 80% случаев равнялся 7 рм. Доказано, что частицы такого размера и меньше способствуют возникновению респираторных и риноконъюнктивальных симптомов . Уровень аллергенов в воздухе был наиболее высоким во время надевания и снятия перчаток и значительно колебался в течение недели, повышаясь в рабочие дни и снижаясь по выходным .
Аллергический контактный дерматит может возникать через 24-48 часов после контакта с изделиями из латекса. Помимо зуда, гиперемии, сухости кожи, чувства жжения, в местах контакта с перчатками возможно появление локальных отеков, крапивницы, экземы.
Описаны случаи возникновения дерматита век у работников гинекологического отделения, которые часто меняли перчатки и при этом не мыли руки. Дерматит развивался после неоднократного касания век руками и предположительно был связан с ускорителями, содержащимися в перчатках, или с пудрой, которой они покрываются.
Встречаются реакции на средства контрацепции — кондомы .
Методы диагностики латексной аллергии
По мнению большинства авторов, для диагностики латексной аллергии очень важен правильно собранный аллергологический анамнез. Для облегчения сбора анамнеза нередко прибегают к анкетному скринингу.
ЛА диагностируется на основании наличия клинических проявлений, положительного аллергологического анамнеза, выявления латекс-специфических антител (ЛС-АТ) в сыворотке крови, положительных кожных тестов с латексным аллергеном, а также положительных провокационных тестов .
Установление диагноза латексной аллергии возможно только при наличии не менее чем двух перечисленных выше критериев. Это связано с тем, что, как отмечалось ранее, при отсутствии клинической картины выявление ЛС-АТ может свидетельствовать о повышенной чувствительности к пищевым или пыльцевым аллергенам, обладающим антигенным сродством с латексом.
Кожное тестирование является золотым стандартом диагностики аллергических заболеваний, его информативность составляет 70-98%. Провокационные тесты (аппликационные, ингаляционные) имеют большое диагностическое значение, однако применяются ограниченно в связи с явной опасностью для больного.
В случаях отсутствия четкой корреляции между жалобами пациентов, клинической картиной заболевания и результатами специфической диагностики латексной аллергии рекомендуется тестирование с реэкспозицией латексного аллергена — перчаточный тест.
Наравне с клиническими методами диагностики используются лабораторные методики — так называемые тесты in vitro. К ним относят тест высвобождения гистамина из базофилов цельной крови (в настоящее время является наиболее чувствительным, положительные результаты получены в 93% случаев), радиоаллергосорбентный тест, иммуноблоттинг, тест пролиферации лимфоцитов и некоторые другие .
Подводя итоги, необходимо отметить, что в ближайшем будущем изделия из латекса не утратят своей актуальности в быту и промышленном производстве, а также останутся лучшей защитой от гепатитов и ВИЧ-инфекции. Остается надеяться, что, с учетом опыта и накопленных данных, латексные продукты будут обладать меньшими аллергенными свойствами.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.