медицинский портал

Медицинский сайт Surgeryzone

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Послеродовое кровотечение

Существуют различные виды кровотечений. Одними из самых опасных и сложных в лечении есть послеродовые кровотечения. Большинство послеродовых кровотечений возникает на почве коагулопатии. Клиническая диагностика коагулопатического крово­течения затруднена, так как не все симптомы являются специфическими. Гипокоагуляция развива­ется достаточно быстро, иногда без клинических про­явлений гиперкоагуляции; очень разнообразна сим­птоматика основных заболеваний, на фоне которых развивается ДВС-синдром. Поэтому основная диагно­стика ДВС основана на лабораторных исследованиях. Для острого ДВС-синдрома характерно:

  •     удлинение времени свертывания крови (больше 10 ми­нут),
  •     падение числа тромбоцитов (до 150х109/л) и уровня фибриногена (до 1,5 г/л и меньше),
  •     увеличение времени рекальцификации плазмы, протромбинового и тромбинового времени (до 60 с и больше),
  •     повышение продуктов деградации фи­брина (концентрация ПДФ превышает 10 мкг/мл),
  •     удлинение АПТВ (активированного парциального тромбопластинового времени) до 50 с,
  •     удлинение АВР (активированного времени рекальцификации) до 80 с.

Лечение послеродовых кровотечений:

Лечение проводится под обязательным мониторным наблюдением за АД, ЦВД, почасовым диурезом, гема­токритом, концентрацией гемоглобина и эритроцитов крови, основными показателями гемостаза, КОС, сатура­цией О2.

Неотложная терапия послеродовых кровотечений:

  •     предотвращение или выведение из геморрагического шока,
  •     устранение причин, вызвавших нарушение коагуля­ции,
  •     комплекс противошоковой терапии,
  •     восстановление свертывающего потенциала крови с учетом стадии ДВС-синдрома.

Цель терапевтических мероприятий — остановка внутрисосудистого тромбообразования.

Все перечисленные мероприятия выполняются быстро и одновременно.

  •     Катетеризация 2-х вен, одна из которых — централь­ная; катетеризация мочевого пузыря.
  •     Эктренное лабораторно-клиническое обследование.
  •     Лечение ДВС — пофазное применение криоплазмено- антиферментного комплекса.

Инфузионно-трансфузионная терапия при послеродовом кровотечении проводится с целью вос­полнения ОЦК, устранения тканевой гипоксии, нор­мализации КОС и газового состава крови. Следует помнить о целесообразности использования:

  •     транексамовой кислоты — антиплазминового препарата в дозе 500-750 мг на физрастворе внутривенно болюсно с повторным введени­ем до суммарной дозы 1500 мг;
  •     использования эфферентных методов (плазмаферез, гемофильтрация) для профилактики и лечения поли­органной недостаточности при послеродовом кровотечении;
  •     предоперационной заготовки крови и ее компонен­тов;
  •     управляемой гемодилюции;
  •     интраоперационной реинфузии крови.

Основу акушерской тактики при послеродовых кровотечениях составляет экстренное оперативное лечение — экстирпация матки. Если нет кро­вотечения или других показаний к срочному оператив­ному вмешательству, необходимо определиться в ситуа­ции, максимально изучить состояние гемостаза и принять все меры для его нормализации, и только потом присту­пить к оперативному вмешательству. Чрезвлагалищные операции (плодоразрушающая, кюретаж полости матки) допустимы только при отсутствии коагулопатических состояний. Во всех остальных случаях — лапаротомия.

Особенности оперативной помощи роженицам и родильницам с послеродовыми кровотечениями и ДВС-синдромом состоят в следующем:

  •     показана нижне-срединная лапаротомия для обеспе­чения хорошего доступа при выполнении большого объема оперативного вмешательства;
  •     объем операции, как правило экстирпация матки;
  •     учитывая особенности механизма кровотечения при ДВС-синдроме, необходимо отдавать предпочтение лигированию сосудов без предварительного проши­вания (новая рана — новый источник кровотечения);
  •     если имеет место гипокоагуляция, сопровождающа­яся капиллярным кровотечением, и она сохраняется на момент окончания радикальной операции, то вы­полняется тампонада операционного поля (марлевую салфетку смочить аминокапроновой кислотой и при­жать кулаком) до нормализации гемостаза и останов­ки кровотечения. Попытки остановить кровотечение лигированием в этой ситуации абсолютно бесплодны и только приводят к увеличению кровопотери;
  •     уходить из брюшной полости только после нормали­зации гемодинамики и гемостаза;
  •     обязательным является дренирование брюшной по­лости (не менее, чем двумя дренажами), подапоневротического пространства (это необходимо для обес­печения контроля кровоточивости, оттока, а также для введения аминокапроновой кислоты в случае кровотечения).

Применение современных кровесберегающих технологий в акушерской практике при массивных кровопотерях (бескровная хирургия) от послеродовых кровотечений.

Показания

  •     Когда недоступны препараты крови.
  •     У женщин, отказывающихся от гемотрансфузии по религиозным мотивам (свидетели Иеговы).
  •     В случаях приобретенной гемофилии.
  •     При тромбоцитопатиях.

В России о применении рекомбинантного активированного VII фактора в лечении послеродовых кровотечений у 12 родильниц сообщил 3. С. Баркаган и соавт. (2005), при этом только у двух жен­щин произведена гистерэктомия.

Рекомбинантный фактор VIIa (rFVIIa) (препарат НовоСэвен®, фармацевтическая фирма Ново Нордиск, Дания) — рекомендуется в случаях продолжительного или рецидивирующего послеродового кровотечения, когда стандартное лечение неэффективно. rFVIIa должен быть использован, когда послеродовое кровотечение продолжается несмотря на введение:

  •     СЗП — 5-10 мл/кг (4-5 единиц);
  •     криопреципитата 1-1,5 единицы/10 кг (8-10 единиц);
  •     тромбомассы 1 единица/10 кг (5-8 единиц);
  •     эритромассы 4-6 единиц.
  • В случаях, когда возникает рецидив послеродового кровотечения, и в ла­бораторных данных имеются:
    •     протромбиновое время или активированное частич­ное тромбиновое время превышают в 1,8 и более средние значения;
    •     тромбоцитопения менее 50 х 109/л;
    •     фибриноген менее 0,6-0,8 г/л;
    •     гемоглобин менее 60 г/л.

Препарат выпускается в виде порошка для инъекций с растворителем. Один флакон содержит 1,2; 2,4 или 4,8 мг. НовоСэвен® вводится внутривенно болюсно в тече­ние 2-5 минут. Допустимая дозировка препарата составляет 60-120 мкг/кг массы тела за одну инъекцию. Рекомендованные дозировки rFVIIa при послеродовых кровотечениях:

40-60 мкг/кг — в случае отсутствия клинического улучшения в течение 15-30 минут после введения, введение может быть повторено (при условии, что источник кровотечения не является крупным сосудом или placenta increta);
более высокие дозы препарата 90-120 мкг/кг могут также вводиться, особенно в тех случаях, когда оче­видно, что он применяется достаточно поздно. Коли­чество доз зависит от клинической ситуации и может составлять максимум 4-5 доз; в случае кровопотери на фоне атонического кровоте­чения (rFVIIa может вводиться совместно с препара­тами, сокращающими матку).

Авторы рекомендуют применение этого препарата перед решением вопроса о выполнении гистерэктомии. Если для гистерэктомии все же есть показания (разрыв матки, септическая матка), течение операции может быть лучше в связи со значительно меньшей кровопотерей. В этих случаях рекомендованная доза составляет 60-90 мкг/кг непосредственно перед кожным разрезом.

Рекомендуется вводить rFVIIa максимально раньше, насколько это возможно: до развития метаболического ацидоза; до развития полиорганной недостаточности, острого респираторного дистресс-синдрома.

При неэффективности вышеуказанной терапии необ­ходимо использовать дополнительные меры: плазмаферез дискретный, который осуществляется не позже, чем через 8-12 ч после  хирургического гемо­стаза; при развитии «шокового легкого» при послеродовом кровотечении методом выбора является проведение гемофильтрации.

Дальнейшая разработка современных технологий кровосбережения при послеродовых кровотечениях, усовершенствование так­тики лечения послеродовых кровотечений, современных гемостатических средств в акушерскую практику будет способствовать проведению органосохраняющих операций, сокращению объемов донорских компонентов крови, позволит избежать таких грозных осложнений, как синдром массивных гемотрансфузий, респираторный дистресс-синдром взрослых, острый гемолиз. Все это позволит сократить сроки пребывания в стационаре, уменьшить медикаментозную нагрузку, снизить частоту тяжелых послеоперационных осложнений и репродуктивных потерь от массивных кровопотерь.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить медицинскую книгу
Выбрать другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector