Обструктивный синдром может развиваться вследствие:
- стеноза трахеи и крупных бронхов при опухолях;
- склероза после химических и термических ожогов или после операций;
- обратимой и необратимой обструкции бронхов и трахеобронхиальной дискинезии.
Важным компонентом обструктивного синдрома является феномен раннего экспираторного закрытия дыхательных путей (ЭЗДП), связанный с повреждением эластического каркаса в мелких бронхах и бронхиолах. Этот феномен обусловливает избыточное сужение бронхов при форсировании выдоха благодаря реализации эффекта Бернулли (спадение стенок мягкой трубки при ускорении газового потока) и сдавлению окружающими тканями.
Клинически обструктивный синдром характеризуется постоянным или преходящим экспираторным диспноэ вплоть до удушья, свистящим или саккодированным дыханием и продуктивным или сухим кашлем. При тяжёлой обструкции отмечается расширение грудной клетки, подключение к акту дыхания вспомогательной мускулатуры и цианоз.
При физикальном исследовании при обструктивном синдроме отмечаются преимущественно коробочный звук, влажные крупнопузырчатые или сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсировании выдоха, или саккодированное дыхание.
Обратимая обструкция бронхов
Обратимый обструктивный синдром затрагивает преимущественно бронхи мелкого калибра и связана с их гиперчувствительностью и гиперреактивностью на фоне аллергического воспаления. Последнее провоцирует спазм гладкой мускулатуры бронхов, отёк их слизистой и гиперсекрецию и изменение вязкости слизи с нарушением МЦК.
Патогенетические механизмы аллергического воспаления и формирования бронхиальной обструкции известны. Исходя из них, основными составляющими реабилитационного комплекса должны быть мероприятия, направленные на:
- элиминацию аллергенов и поллютантов;
- снижение бронхиальной гиперчувствительности и гиперреактивности;
- нормализацию иммунного ответа;
- восстановление чувствительности в2-адренорецепторов;
- стимуляцию МЦК;
- борьбу с «дыхательной паникой» как с фактором формирования гипервентиляции.
Для профилактики экспираторного обструктивного синдрома также используют дыхательные тренажёры, а лечебная гимнастика позволяет восстановить правильный дыхательный стереотип. Кроме того, применяют психотерапевтические воздействия и образовательные программы.
Необратимая обструкция бронхов
Постепенное развитие необратимого обструктивного синдрома в значительной мере связано с длительным действием поллютантов, приводящим к нарушениям антиоксидантной защиты, иммунологическим нарушениям и гиперэкспрессии NO-синтазы. Все эти факторы и процессы в совокупности приводят к ремоделированию бронхов и их сужению. К дополнительным факторам, определяющим выраженность обструкции, относятся нарушение МЦК и экспираторное закрытие дыхательных путей. В конечном счёте, все они предопределяют стойкую прогрессирующую дыхательную недостаточность при обструктивном синдроме, усугубляющуюся развитием дистрофии дыхательных мышц и приводящую к снижению качества жизни и к развитию характерных психологических девиаций.
В этой ситуации основными направлениями реабилитационных мероприятий должны быть:
- элиминация поллютантов;
- нормализация иммунного ответа;
- стимуляция МЦК;
- профилактика экспираторного закрытия дыхательных путей и бактериальных инфекций;
- дозированные физические тренировки и дыхательные упражнения, направленные на формирование правильного стереотипа дыхания и на профилактику мышечной дистрофии.
Кроме того, большую пользу приносят психотерапевтические воздействия и образовательные программы.
Трахеобронхиальная дискинезия
Роль структурно-функциональной основы трахеобронхиальной дискинезии или динамической нестабильности трахеи играет пролапс мембранозной части трахеи в её просвет при кашлевом толчке или при выдохе. Причиной этого состояния может служить нарушение вегетативной нервной регуляции тонуса гладкой мускулатуры бронхов с мышечной дисплазией и изменения, связанные с хроническим воспалением. При этом происходит стимуляция кашля, однако, экспираторный коллапс трахеи делает его непродуктивным вследствие задержки бронхиального секрета, что в свою очередь приводит к нарастанию одышки и рецидивам респираторной инфекции.
Реабилитация больных с обструктивным синдромом должна быть направлена на снижение активности воспаления, нормализацию вегетативной регуляции и на профилактику самого процесса пролабирования с помощью дыхательных тренажёров и дыхательной гимнастики.