медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Ожоговая болезнь

ожоговая болезньОжоговая болезнь возникает из-за действия на организм высокой температуры (пламя, горящая жидкость, раскаленные твердые тела, газы; особый характер имеют химические ожоги).

При малых по площади, поверхностных ожогах состояние организма изменяется мало; чем больше площадь, глубина поражения, тем вероятнее развитие ожоговой болезни. Поистине нет органа, который бы при этом не страдал. Тяжесть болезни, ее прогноз определяются многими факторами (этиология — горячая вода, пар, пламя, металл, кислоты, щелочи, электрическая или радиационная энергия; температура поражающего фактора, длительность воздействия на организм; наличие, характер и тяжесть сопутствующих заболеваний — атеросклероз, нефросклероз, пневмосклероз, диабет), но более всего возрастом пострадавших и размерами ожоговых ран. Если поражено более 10% тела, реальна угроза ожоговой болезни. У детей, пожилых она возникает и при меньшей площади ожога. В случаях поражения более 15% тела ожоговая болезнь развивается всегда.

Симптомы ожоговой болезни

Течение ожоговой болезни характеризуется сменой четырех стадий, каждой из которых присуща своя отличительная клиническая симптоматика.

  • Первый период в основном характеризуется болью и ожоговым шоком с развитием острой недостаточности кровообращения и иногда возникновением острой почечной недостаточности. В этот же период нередко наблюдается синдром ожога дыхательных путей.
  • Во второй — инфекционно-токсический период — возникает гнойно-резорбтивная лихорадка, и в тяжелых случаях заболевание приобретает характер сепсиса.
  • Третий период может протекать в виде так называемого ожогового истощения.
  • Четвертый — репарационный — не имеет прямого отношения к неотложной терапии.

Первый период ожоговой болезни — ожоговый шок; он может быть легким, средним, тяжелым или крайне тяжелым. При диагностике важно определение глубины, площади поражения: если площадь поверхностного ожога больше 15% поверхности (ожог горячей водой, пищей проявился эритемой, небольшими пузырями, участками побледнения кожи) либо площадь глубокого ожога превышает 10% поверхности тела (ожог пламенем, напалмом, электроожоги, видны большие участки «пергаментной» или черного цвета кожи, обугливание), следует Диагностировать ожоговый шок и немедленно начинать противошоковую терапию. При этом, естественно, учитываются и проявления ожогового шока.

Пострадавшие очень редко возбуждены, чаще заторможены, адинамичны, апатичны, обычно не оценивают тяжести своего состояния. Температура нормальна или снижена, резко снижается кожная температура конечностей, особенно ног (из-за нарушения периферической гемодинамики и повышения периферического сопротивления, столь характерного для шока вообще и ожогового шока в частности). Подъем температуры тела считается моментом окончания ожогового шока и началом второго периода ожоговой болезни — ожоговой токсемии. Длится период ожогового шока 48—72 часа. Именно в это время пораженный более всего нуждается в неотложной терапии. В последующие периоды ожоговой болезни — во время ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии, реконвалесценции — могут возникнуть показания к мероприятиям неотложной терапии осложнений ожоговой болезни.

Среди других симптомов ожогового шока следует отметить жажду, рвоту, метеоризм. Пульс мягкий, частый. Артериальное давление обычно не снижается, может несколько повышаться. Снижение артериального давления может быть констатировано, но обычно этот признак поздний, прогностически очень плохой, для диагностики ожогового шока ожидать падения артериального давления нерационально: интенсивную терапию нужно начинать задолго до появления гипотонии. Наиболее постоянный симптом ожогового шока— олигоанурия. Но этот симптом следует изучать не столько для диагностики ожогового шока, сколько для коррекции противошоковой терапии.

Уменьшение ОЦК ведет к сгущению крови, нарушениям центральной и регионарной (органной) гемодинамики. Нарушения гемодинамики почек, в виде уменьшения почечного крово- и плазмотока приводят прежде всего к возникновению олиго- или даже анурии. Первичное нарушение целости эритроцитов при ожогах вместе с этим служат причиной появления гемоглобинемии и гемоглобинурии; в моче могут очень рано появляться эритроциты, цилиндры, белок. Грубые нарушения водноэлектролитного баланса, повышение остаточного азота, накопление в крови мочевины могут свидетельствовать об острой почечной недостаточности (так называемая шоковая, а затем и токсическая почка).

Весьма отяжеляет течение ожогового шока, прогноз ожог дыхательных путей (ОДП). Он может сопровождаться респираторными расстройствами и дыхательной недостаточностью, однако эти явления иногда присоединяются позже, когда в результате ОДП возникает ранняя пневмония. Диагноз ОДП должен быть поставлен возможно раньше с целью проведения пострадавшему двусторонней шейной новокаиновой ваго-симпатической блокады. Диагноз ставят прежде всего на основании анамнеза: ОДП наиболее вероятен, если ожог от пламени или пара, от взрыва произошел в закрытом помещении, если горела одежда и пострадавший хотя бы непродолжительное время вдыхал горячий воздух, дым, копоть. Если при этом обожжены грудь, шея и тем более лицо, терапевт обязан хотя бы заподозрить ОДП и произвести шейную ваго-симпатическую блокаду. Другие симптомы ОДП (осиплость голоса, явные признаки ожога языка и нёба, глотки и гортани, возможный отек гортани, ранние трахеобронхит и пневмония, выраженная дыхательная недостаточность) требуют раннего начала ингаляционной терапии, профилактики и лечения пневмонии; может возникнуть необходимость в трахеотомии с сохранением трахеостомы на более или менее длительное время.
Лечение ожоговой болезни

Первая помощь прежде всего сводится к прекращению действия фактора, вызывающего ожог: пострадавшего выносят из горящего помещения, гасят на нем одежду или снимают тлеющую. Специально снимать уже негорящую одежду для наложения повязок не следует (особенно зимой). Если ожог химический, необходимо длительное смывание кислоты или щелочи водой, после этого дополнительно возможна нейтрализация химического вещества слабой щелочью (раствором соды) при ожоге кислотой либо слабой кислотой (борной или уксусной) – при ожоге щелочью. При ожогах фосфором необходимо возможно раньше наложить повязки с 5% раствором медного купороса (сернокислой меди). В случаях электрических, лучевых ожогов также необходимо быстро (По осторожно, чтобы не пострадал оказывающий помощь!) прекратить действие электрической, лучевой энергии.

В качестве первой помощи накладывается асептическая повязка без мазей, растительных или животных жиров, окрашенных или бесцветных жидкостей, кремов, присыпок. Чем более распространен ожог, тем менее рационально использовать бинтовые повязки: длительное наложение бинтовых повязок причиняет дополнительную боль пораженному, отдаляет начало интенсивной противошоковой терапии. Наиболее целесообразны асептические контурные (или силуэтные) повязки. При обширных ожогах обожженного кладут на чистую (желательно стерильную) простыню и заворачивают в нее. Повязки накладываются без снятия одежды.

Объем медикаментозной терапии при первой помощи при ожоговой болезни зависит в основном от того, когда предполагается начать интенсивную и комплексную противошоковую терапию. Если пострадавший будет доставлен в хирургический или ожоговый стационар (ожоговое отделение, ожоговый центр) через 15—30 мин. после травмы, то медикаментозная терапия может заключаться только в инъекции болеутоляющих средств. Если же эвакуация продлится дольше и противошоковая терапия будет начата только через 2 часа после травмы, то пострадавшего следует задержать на месте происшествия на несколько минут с тем, чтобы оказать первую врачебную помощь при ожоговой болезни в более полном объеме.

Задача состоит прежде всего в уменьшении страданий обожженного. Вместе с тем врач должен понимать, что введение одних болеутоляющих средств не может считаться противошоковой терапией.

В качестве болеутоляющих средств используются промедол с пипольфеном, анальгин с димедролом. Внутрь рекомендуют давать морфинно-водочную смесь (1 мл морфина в 50—100 мл водки), однако она часто вызывает рвоту. От подкожного введения опиатов (морфина, пантопона) лучше воздержаться из-за возможного угнетения дыхательного центра этими препаратами. Во время транспортировки для уменьшения болей целесообразна ингаляция закиси азота с кислородом или других ингаляционных наркотиков.

Если пострадавшему предстоит длительная транспортировка, имеет смысл начать инфузионную терапию на месте происшествия или оказания врачебной помощи (здравпункт, участковая больница). Терапию следует продолжать и во время транспортировки. Наиболее раннее восполнение уменьшенного ОЦК облегчает течение ожогового шока, улучшает дальнейший прогноз. С этой целью вводят струйно внутривенно 450— 900 мл полиглюкина (реополиглюкина), 400—500 мл новокаина или такого же количества раствора Рингера, физиологического раствора, глюкозы либо обычной поваренной соли. Если имеются соответствующие условия (врач владеет техникой, есть инструментарий), должна быть произведена катетеризация периферической (а лучше — центральной) вены и начата инфузионная терапия этим путем. Если же таких условий нет, инфузия может быть произведена путем венепункции с использованием системы для однократного введения жидкостей.

Мерой первой врачебной помощи должны стать и новокаиновые блокады, которые не только утоляют боль, но и имеют большое значение в борьбе с увеличенной проницаемостью капилляров, т. е. в борьбе с наружной, внутренней плазмореей, с уменьшением ОЦК, а значит и с нарушениями гемодинамики и ожоговым шоком. Под новокаинизацией организма обожженного понимают двустороннюю новокаиновую паранефральную блокаду при всех обширных ожогах, шейную ваго-симпатическую блокаду при малейшем подозрении на ожог дыхательных путей, а также внутривенное капельное введение малоконцентрированных растворов новокаина.

В качестве первой помощи при ожоговой болезни целесообразно также проведение кортикостероидной терапии. Препараты типа АКТГ применять не следует, ибо при шоке нужна не стимуляция деятельности коры надпочечников, а заместительная терапия. Используется гидрокортизон, уменьшающий проницаемость капилляров и, следовательно, плазмопотерю. Гидрокортизон в дозе 50—125 мг зависимо от тяжести шока, времени, прошедшего с момента травмы, и времени предполагаемой транспортировки следует вводить в смеси с 20—40% раствором глюкозы (50—100 мл), с комплексом витаминов В и С, со строфантином (0,5—1 мл) или коргликоном и инсулином (10—12 ЕД). Дозировка инсулина может быть при шоке увеличена: 1 ЕД инсулина следует вводить не на 4 г чистой глюкозы, а на 2 г и 1,5 г. Адреналин обычно вводить не рекомендуется. Для введения норадреналина должны быть специальные показания (длительная гипотония, не поддающаяся другим мерам). Нужно отметить, что вещества, которые могут резко изменить артериальное давление (аминазин, мезатон), при ожоговом шоке, как правило, не применяются. Все меньше сторонников находит использование при ожоговом шоке веществ центрального действия (центральных аналептиков типа кофеина, коразола, кордиамина, цититона, лобелина).

Терапия ожоговой болезни должна проводиться и во время транспортировки, особенно если эвакуация обожженного длительна. Затем пострадавшему должна быть обеспечена комплексная и интенсивная противошоковая терапия под наблюдением хирурга, анестезиолога-реаниматолога либо специалиста по лечению ожогов — комбустиолога. Но и в этом случае лечение проводится при непосредственном участии терапевта. Дальнейшее наблюдение врача-интерниста тем более важно, что оно направлено на профилактику и лечение ряда возможных осложнений ожоговой болезни (пневмонии, пиелонефрита, острых язв двенадцатиперстной кишки) или сопутствующих заболеваний.

Пострадавший должен находиться на постельном режиме; тяжелобольных нужно чаще переворачивать в постели во избежание развития пролежней и гипостатических явлений в легких. Обязательно вводить противостолбнячную сыворотку (1500—3000 АЕ). Внутримышечно вводят антибиотики, кортикостероидные препараты.

При необходимости назначают также возбуждающие сердечную деятельность и сосудотонизирующие средства: коразол, кордиамин, кофеин; при расстройстве дыхания — инъекцию лобелина, цититона.

Следует тщательно следить за мочеотделением и стулом больного, в случае надобности применяют очистительные клизмы. При развитии уремии — внутривенное введение 40% раствора глюкозы, 10% хлорида натрия, как при хроническом нефрите. При уремии, которая обусловлена токсической почкой, проводятся соответствующие мероприятия, включая гемодиализ — подключение искусственной почки.

В случаях острой почечной недостаточности при ожоговой болезни рекомендуют специальную инфузионную терапию, которая дает положительный эффект и в отношении ожогового шока. Инфузионная терапия проводится в объеме, нужном для замещения потерянной части крови (плазмы), лечения шока. Количество вводимой жидкости определяется восстановлением у обожженного диуреза (30—60 мл в час), дальнейшим поддержанием его. Вводят цельную кровь, плазму или плазмозаменители.

Диета должна быть богата углеводами, белками и витаминами. В тяжелых случаях назначают так называемое зондовое питание, включительно с введением аминокислот. При осложнениях со стороны почек показан специальный диетический режим (в пределах стола № 7).

При химических ожогах необходимо немедленное обильное обмывание ожога водой 10 минут для удаления обжигающего агента. При ожогах известью ее кусочки удаляют ватным или марлевым тампоном, а затем проводят обмывание водой. После обмывания химический агент нейтрализуют 2% двууглекислой содой (ожоги кислотами) или 2% уксусной или борной кислотой (ожоги щелочами).

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"