Дилемма часто-встречаемая. Вопрос всегда должен решаться индивидуально. Тут важны три фактора:

— каковы факторы риска кардиоэмболизма и его вероятность

— проводилась ли ангиопластика, и если да, то какие и когда ставились стенты

— уровень кровопотери

Абсолютный риск кардиоэмболизма на каждодневной основе низок, порядка 0.02% в день. К счастью для большинства больных варфарин можно придержать на несколько дней до 2-3 недель, если требуется. Для оценки риска помогает подсчет баллов по одной из схем оценке риска, например CHADS-2 или CHADS2-VASc. Реальное положительное предсказательное значение обоих инструментов очень близко, поэтому я лично пользуюсь CHADS-2, так как он проще. Есть другие способы оценки риска, но дают практически такой же выход. Данному больному только 63 года. Соответсвенно возникает вопрос, какие еще есть факторы риска? Поскольку терапия уже была начата, то предполагаю, что есть хотя бы гипертония (1 балл), возможно диабет (1 балл) (2 балла дают годовой риск 4%). Давайте дадим один балл на сердечную недостаточность. Если был инсульт или ишемический эпизод, то еще два балла. Итак максимум 4-5 баллов (годовой риск 8.5-12.5%). Если риск ниже 4 баллов, я лично считаю, что риск низкий и можно уорфарин придержать. Однако, это право пациента принять или отвергнуть риск. Риски, все «за» и «против» должны обсуждаться с пациентом и он должен быть полностью информирован, прежде, чем примет для себя это решение. Врач не должен принимать это решение единолично (для кого-то 4% риск приемлимый, а для кого-то нет… представьте себе пациентку, которая дома заботится о матери разбитой инсультом!) (понимаю, что подобная позиция многим покажется странной, но сейчас не об этом)
При 3-4 баллах, вопрос должен решаться индивидуально. Если был инсульт – я полагаюсь на: а) форма и размер аппендикса левого предсердия (решить вопрос о целесообразности транспищеводной эхокардиографии), б) объеме предыдущего инсульта и остаточных дефицитах (что будет если произойдет повторный инцидент). Важно помнить, что все из описанных способов подсчета относятся только к неклапанной этиологии ФП (nonvalvular atrial fibrillation). Для любой другой этиологии ФП, эти способы расчета риска не применимы.

Если проводилась ангиопластика, то скорее всего стент ставился цельнометаллический (так как больной в этот момент только на аспирине без Plavix или prasugrel), либо же стентирование проводилось больше одного года назад. Если стентирование проводилось, вне зависимости от сроков большинство кардиологов предпочтет не прерывать хотя бы аспирин ни при каких условиях. Если прошло менее 1 года после процедуры, то эта позиция просто эмфатическая (если только не открылось значительное кровотечение, т.е. то которое требовало переливания крови). Если ставился драгэлютирующий стент, то эта позиция сохраняется и после одного года. Абсолютное минимальное время двойной терапии Аспирин/Плавикс мы считаем 3 месяца для цельнометаллических стентов и 1 год для драгэлютирующих — во избежание подострого тромбоза (часто внезапная смерть). В принципе, если проводилось АКШ или был инфаркт, то аспирин лучше продолжать. Если есть только стенокардия, то логика должна вероятно быть той же, но доказательной базы для нее мало.

Уровень кровопотери – важный фактор. Если это только эрозии случайно обнаруженные на ФГС, это наименее страшно. Важны уровень падения гемоглобина, требовалась ли заместительная гемотрансфузия, была ли гематокизия или другое явное кровотечение.

Согласен с рекомендациями выше касательно ингибиторов протонной помпы два раза в день. И хотя это не относится напрямую к этому случаю,  не стоит забывать, что все ИПП способны взаимодействовать с Plavix, уменьшая его эффективность (т.е. увеличивая риск подострого тромбоза стентов). В случае необходимости можно провести тест на полиморфизм генов CYP2C19.

На хеликобактер можно проверить по серологии крови или мочи.

Последний важный момент, бесконечное количество веществ, в том числе пищевых дабавок и фитотерапевтических препаратов взаимодействуют с уорфарином. Гинко Билоба потенциирует действие всех трех агентов: аспирина, плавикса и уорфарина, увеличивая риск кровотечения. Это же предостережение относится ко всем остальным рекоендуемым фитопрепаратам для лечения пептической болезни. Многие антибиотики, особенно кларитромицин, который часто является компонентом эрадикационной терапии, потенциируют действие варфарина.
Доказательств эффективности гинкго очень мало (а для данного сценария их, подозреваю, нет вовсе). Стоит поднять вопрос о целесообразности препарата и обсудить коллегиально с назначающим неврологом.

©Андрей Курклинский

[relatedposts]
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

от admin

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector