Стратегия антитромботической терапии при мерцательной аритмии основана на препарате варфарин в дозе, поддерживающей МНО на уровне 2-3 (оптимально — 2,5).
Применение ацетилсалициловой кислоты не является терапией выбора и может рассматриваться как метод лечения МА только при непереносимости варфарина. Эффективность дабигатрана этексилата в дозе 150 мг выдвигает его в препараты первого выбора.
Мерцательная аритмия и оптимальный уровень МНО
Когортные исследования, выполненные в 70-80 гг. XX в. показали, что МНО, поддерживаемое на уровне 1,5-2,0, не только не предотвращает развитие нарушения мозгового кровообращения, но, напротив, в когорте пациентов, получавших варфарин при мерцательной аритмии и поддерживавших МНО в указанном диапазоне, произошло увеличение числа нарушений мозгового кровообращения. Таким образом, было установлено, что МНО <2 не следует рекомендовать пациентам с ФП с целью профилактики развития ОНМК. Сопоставление различных уровней МНО с частотой развития ОНМК и частотой развития кровотечений позволило определить зону безопасности и эффективности. Уровень МНО 2-3 (оптимальное значение — 2,5) соответствует максимальному снижению риска развития ОНМК и минимальной частоте возникновения кровотечений.
По мнению экспертов, в старших возрастных группах возможно поддерживать уровень МНО в пределах 1,8-2,5. Это утверждение не подтверждено клиническими исследованиями, однако считается общепринятым. Терапевт должен стремиться к тому, чтобы декларируемый уровень МНО поддерживался на протяжении большей части дня. Установлено, что в крупных клинических исследованиях МНО в заданном диапазоне поддерживалось в течение 60-65% дневного времени (на эффективность терапии влияет употребление витамин К-содержащих продуктов, алкоголя и ряда препаратов, например амиодарона). В случаях, когда уровень МНО поддерживается в заданном диапазоне во временном интервале <60%, эффективность терапии резко снижается.
Таким образом, максимальная эффективность и максимальная безопасность профилактической терапии варфарином при мерцательной аритмии достигается при МНО 2,0-3,0. Эффект терапии зависит от того, какой процент времени поддерживается этот уровень. Оптимально поддержание — в течение >=65% времени действия препарата.
Расчет риска возникновения кровотечения на фоне терапии варфарином (шкала HAS-BLED)
Перед началом терапии варфарином при мерцательной аритмии необходимо определить риск кровотечения, в том числе и внутрикраниального. В 2010 г. в рамках программы Euro Heart Survey был выполнен многофакторный анализ риска развития кровотечения (в том числе краниального) у больных МА, получавших варфарин. Годичное наблюдение осуществляли за 3978 пациентами. В ходе наблюдения за пациентами было установлено,
что риски развития кровотечения начинают возрастать при уровнях МНО >3,5-4,0. Минимальная вероятность кровотечения отмечена при МНО 2,0-3,0. Частота кровотечений при контролируемом лечении варфарином при мерцательной аритмии, по данным многочисленных контролируемых исследований, составляет 0,1-0,6%. Было установлено, что 7 факторов могут оказать существенное влияние на вероятность развития кровотечения. По заглавным буквам этих факторов назвали шкалу расчета риска.
- Hypertension (1 балл).
- Abnormal renal and liver function (по 1 баллу за каждый пораженный орган).
— Нарушению функции почек соответствует ситуация, когда пациент получает процедуру гемодиализа или имеет уровень креатинина >=200 мкмоль/л.
— Нарушению функции печени соответствуют следующие состояния:
❖ наличие цирроза;
❖ концентрация билирубина, превышающая верхнюю границу нормы в 2 раза;
❖ уровень аланинаминотрасферазы (АЛТ), превышающий верхнюю границу нормы в 2 раза.
- Stroke (1 балл).
- Bleeding (кровотечение в анамнезе — 1 балл).
- Labile INRs (МНО) (1 балл).
- Eldery age >65 years (1 балл).
- Drugs or alcohol (по одному баллу за каждое событие). Под термином Drugs понимают прием антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
Максимальное количество баллов по этой шкале соответствует 9. Высокий риск кровотечения устанавливают при уровне баллов, равном 3, что требует от врача дополнительных контрольных обследований пациента и, в ряде случаев, динамического наблюдения в период подбора дозы варфарина при мерцательной аритмии или ацетилсалициловой кислоты.
Тактические вопросы терапии варфарином в особых клинических ситуациях
Варфарин при планируемой кардиоверсии. Следует помнить, что восстановление синусового ритма в 3% случаев сопровождается эмболиями. Эмболический синдром может развиться как в момент восстановления ритма, так и в последующие часы. С целью снижения риска развития эмболического синдрома варфарин назначают за 3 нед до проведения кардиоверсии и в течение 4 нед после выполнения кардиоверсии. У пациентов с большим линейным размером ЛП (>5,0 см) и низкой ФВ (<30%) терапию варфарином при мерцательной аритмии необходимо продолжать неограниченно долго.
Терапия варфарином и плановые мероприятия у стоматолога. Если пациенту с ФП, получающему варфарин, предстоит произвести экстракцию зуба, то в ситуациях, когда МНО <3,5, коррекция доз не требуется. В редких случаях, когда МНО >3,5 (такой уровень поддерживают у больных с протезированным МК протезом «шар»), необходимо пропустить прием варфарина в течение 1 дня и вернуться к прежней дозе на следующий день. Следует помнить, что пломбировка, чистка канала, установка коронки не требуют коррекции доз.
Терапия варфарином при плановом хирургическом лечении. Если пациенту с ФП предстоит плановое хирургическое лечение, врач должен определить риск развития кровотечения. При высоком риске терапию варфарином прекращают за 96 ч до операции и пациента переводят на нефракционированный гепарин (НФГ). В послеоперационном периоде терапию НФГ продолжают. По достижении стабильного состояния возобновляют терапию варфарином при мерцательной аритмии в прежних дозах.
Терапия варфарином при сочетании ФП и поражения магистральных периферических артерий. Значительное количество пациентов, страдающих ФП, имеет клинически значимое поражение сонных и/или бедренных артерий. Как правило, эти пациенты получают неполную терапию, направленную на снижение риска тромбо-образования. В большинстве случаев врач ограничивает назначение ацетилсалициловой кислоты. Прогноз больного может быть существенно улучшен, если терапия будет основана на варфарине (МНО 2,5). Присоединение к варфарину при мерцательной аритмии ацетилсалициловой кислоты не оказывает у этих пациентов влияния на частоту возникновения ОНМК или ОИМ, но увеличивает риск возникновения кровотечения.
Мерцательная аритмия и установка стента. Стратегия назначения антитромботических препаратов основана на расчете риска возникновения кровотечения (HAS-BLED), типе стента (покрытый/непокрытый) и клинической ситуации (ОКС/стабильное состояние).
— При низком риске кровотечения — 0-2 балла (HAS-BLED):
❖ у пациентов с ОКС и ФП используют тройную схему: варфа-рин (МНО 2,0-2,5) + ацетилсалициловая кислота (<100 мг) + клопидогрел 75 мг/сут в течение 6 мес. В течение 6-12 мес применяют комбинацию варфарин при мерцательной аритмии (МНО 2,0-2,5) + клопидогрел 75 мг/сут (или ацетилсалициловая кислота <100 мг/сут) (двойная схема). С 12 мес неопределенно долго проводят монотерапию варфарином (МНО 2,0-3,0);
❖ у пациентов с ФП и стабильным состоянием при установке непокрытого стента 1 мес используют тройную схему, затем до 12 мес двойную и далее монотерапию варфарином при мерцательной аритмии (МНО 2,0-3,0);
❖ у пациентов с ФП и стабильным состоянием при установке покрытого стента терапия идентична терапии при ОКС (!).
— При высоком риске кровотечения — >3 баллов (HAS-BLED) покрытые стенты не рекомендованы (!). В случаях, когда был установлен покрытый стент, терапию проводят как при ОКС:
❖ у пациентов с ОКС: 4 нед — тройная схема, далее до 12 мес — двойная схема, с 12 мес неопределенно долго проводят монотерапию варфарином (МНО 2,0-3,0);
❖ у пациентов со стабильным состоянием: 2-4 нед — тройная схема, затем неопределенно долго — монотерапия варфарином (МНО 2,0-3,0). Тройная терапия всегда требует гастропротекции.
Терапия при ОНМК. Первым проявлением МА в ряде ситуаций может стать ишемический инсульт. В наблюдательных исследованиях установлено, что риск повторной эмболии наиболее высок в последующие 2 нед. Однако назначение в этот период антикоагулянтов может привести к развитию геморрагического пропитывания периинфарктных зон и резкому ухудшению прогноза. Эксперты полагают, что непременное условие для начала терапии антикоагулянтами — жесткий контроль уровня АД и выполнение МРТ (для подтверждения или отрицания геморрагического компонента инфаркта мозга). В случаях, когда уровень АД нормализован и геморрагического компонента нет, терапию варфарином при мерцательной аритмии можно начать через 2 нед. Наличие геморрагического компонента исключает терапию варфарином. У больных с ТИА (при инструментально исключенном геморрагическом компоненте) терапию варфарином необходимо начать максимально быстро.
Тройную терапию продолжают 3-6 мес (динамический контроль риска кровотечения обязателен), после чего целесообразен переход на двойную терапию до 12 мес.
Таким образом, современный взгляд на лечение фибрилляции предсердий требует проведения терапии антикоагулянтами в абсолютном большинстве случаев. Терапевт в каждом конкретном случае должен определить риск развития эмболического синдрома и кровотечения и, базируясь на этом, начать терапию варфарином при мерцательной аритмии. К числу препаратов первой линии относят помимо варфарина ингибитор II фактора дабигатрана этексилат (превосходит по клинической эффективности варфарин) и ингибитор Ха-фактора ривароксабан. Продолжительность терапии антикоагулянтами составляет от 7 нед (3 нед до кардиоверсии и 4 нед после при минимальном риске развития эмболии и невыраженном ремоделировании камер сердца) до пожизненного у лиц с постоянной формой ФП.