медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда (ТЛТ) позволяет восстановить кровоток в 50-60% случаев. Первое в мире внутрикоронарное введение тромболитика стрептазы осуществили Е.И. Чазов и М.Я. Руда в 1975 г. Первый в мире системный тромболизис в 1958 г. выполнил A. Fletcher. Первая транслюминальная баллонная ангиопластика, приведшая к восстановлению кровотока по КА, выполнена в 1983 г. G.O. Hartzler.

Эффективность ТБКА (восстановление полного объема коронарного кровотока TIMI, 3 уровень) высока и составляет 93-96%.

В основе тромболитической терапии при инфаркте миокарда лежит активация тромболитиком плазминогена и переход плазминогена в плазмон, приводящий к деградации молекул фибрина (лизис тромба). Современные тромболитические препараты влияют на плазмин, связанный с нитями фибрина (фибрин-специфичные препараты) в отличие от первого препарата — стрептокиназы, влияющей на свободный плазмин и связанный плазмин (фибрин-неспецифичные препараты).

Важно помнить, что ключевой фактор эффективности тромболитической терапии при инфаркте миокарда — время ее начала от дебюта ОКСсST. ТЛТ наиболее эффективна в 1-й час. После 6 ч погибает примерно 100% клеток в бассейне окклюзирован-ной артерии, что делает любую реперфузионную терапию малоэффективной. Эффективное время для тромболитической терапии при инфаркте миокарда — до 12 ч от начала ОЮСМТ Проведение ее после 12 ч бессмысленно, а в интервале 12-18 ч эффект от ТЛТ не удается подтвердить в клинических исследованиях.

По данным Европейских регистров, до 4 ч от начала ОКСсST госпитализируют до 50% пациентов. В РФ, по данным отечественных регистров, госпитализация смещена на более поздние часы, что снижает вероятность проведения ТЛТ. В современных руководствах регламентируется время от момента госпитализации до начала ТЛТ — 30 мин (осмотр, регистрация пациента, подготовка препарата, пункция вены и др.). В реальной практике время госпитализации, как правило, превосходит время «золотого окна» (1-3 ч), что связано с низким уровнем осведомленности пациента о симптомах ОКС, а время начала ТЛТ превосходит 30 мин, что во многом объясняется отсутствием слаженности в работе медперсонала.

Факторы, влияющие на эффективность троболитической терапии

Возраст. Летальность больных, которым проводят ТЛТ, зависит от возраста. В возрасте до 55 лет снижение летальности составляет 26%, а у лиц старше 55 лет — 15%. Анализ эффективности ТЛТ у пожилых (White H.D., 2000) показал, что ТЛТ предотвращает 34 летальных исхода на 1000 больных у лиц старше 75 лет. Кажущееся несоответствие приведенных данных объясняется тяжелым прогнозом и большим уровнем общей смертности в старших возрастных группах, тем не менее непосредственный эффект от ТЛТ у пожилых людей очевиден, в том числе и в долгосрочной перспективе.

Известны и другие данные. Так, в регистрах Cooperative Cardiovascular Progect и в National Registry of M.9.-2 не было найдено подтверждения эффективности ТЛТ у лиц старше 75 лет и 85 лет. В исследовании GUSTO-1, напротив, в возрастной группе 65-80 лет эффект ТЛТ был наибольшим. Несмотря на противоречия, ТЛТ показана в любом возрасте. Оценка риска кровотечения, нарастающего с возрастом, позволяет врачу рассмотреть ТБКА как метод выбора.

Эффект прекондиционирования. У больных со стенокардией до развития ОКС реперфузионный эффект выше, чем у больных без стенокардии до ТЛТ.

Локализация предшествующего ИМ. Повторный ИМ всегда протекает тяжелее, чем первый, что обусловлено объемом предшествующего поражения миокарда. Смертность при втором ИМ в течение года в 2 раза выше, чем при первом ИМ (17,3% против 8,27% — CUSTO-1). Прогноз определяется локализацией (по сути, массой ИМ) предшествующего ИМ. Известно, что масса переднего ИМ всегда больше массы заднего ИМ. В связи с этим передний ИМ на фоне «старого» заднего протекает всегда тяжелее, чем задний на фоне предшествующего переднего ИМ. Эффект ТЛТ (реперфузия) не зависит от локализации ИМ и повторности ИМ, хотя прогноз относительно жизни регламентируется именно этим параметром.

Сахарный диабет. Наличие СД ухудшает прогноз относительно жизни (увеличивается смертность в 2 раза), но не влияет на эффект ТЛТ.

Локализация тромба в нативной артерии или шунте. Течение ИМ у больных, перенесших АКШ, всегда тяжелее, чем течение болезни при первом ИМ. Смертность в течение года разнится в 2 раза — 17,5 и 9,4% соответственно (Labinaz M., 2001), однако ТЛТ одинаково эффективна как при локализации тромба в собственной артерии сердца, так и при локализации тромба в шунте. По данным, полученным в исследовании GUSTO-1, частота полного восстановления кровотока одинакова —31 и 3 2%.

Трудно интерпретируемое влияние. Самым интересным оказалось влияние курения на эффект ТЛТ. Анализ результатов лечения ТЛТ у 11 975 некурящих, 17 507 курящих (на момент проведения ТЛТ) и 11 117 бросивших курить показал парадоксальные результаты (GUSTO-1): 30-дневная летальность была ниже всех у курящих пациентов — 4,0% против 10,3 у некурящих. Естественно, предположить, что курение улучшает прогноз, невозможно. Потребовался детальный анализ анамнеза группы курящих пациентов — они, как правило, не имели предшествующего тяжелого течения ИПС и были моложе.

Время начала ТЛТ. Этот фактор подчиняется правилу: «Чем раньше начата ТЛТ, тем ниже смертность». В метаанализе (Morrison L.J, 2000) показано, что укорочение времени до начала тромболитической терапии при инфаркте миокарда на 58 мин снижает смертность на 17%. Самым эффективным способом укорочения времени до начала ТЛТ стало внедрение тромболитической терапии при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе, т.е. проведение тромболитической терапии при инфаркте миокарда врачом СМП. ТЛТ, проводимая в интервале 0-2 ч от начала ОКС, снижает летальность эффективнее ТБКА (2,2% против 5,7%). Через 2 ч ТБКА приводила к большему снижению летальности (3,7% против 5,9%).

Подготовленный персонал. В ходе ТЛТ возможны кровотечения, внутричерепные геморрагии, реперфузионные аритмии. Персонал должен владеть методами борьбы с этими осложнениями, от чего зависит успех самой терапии.

Препараты для троболитической терапии при инфаркте миокарда

В современной медицине используют в основном тромболитики второго и третьего поколений. Наиболее известный представитель второго поколения — алтеплаза, третьего — тенектеплаза.

Алтеплаза — рекомбинированный тканевый активатор плазминогена (ТАП). Схема введения этого препарата была разработана в исследовании GUSTO-1 (1993) и называется ускоренной схемой введения. Сегодня это единственная схема введения препарата. Такая схема введения препарата привела через 90 мин инфузии к открытию инфаркт-связанной артерии в 81,3% случаев (для сравнения: терапия стрептокиназой — в 59% случаев). К 180-й минуте эффект двух препаратов был одинаковым: 76,3% и 72,4%. Терапия алтеплазой привела к снижению риска смерти на 14%. Такой результат был объяснен тем, что алтеплаза существенно чаще, чем стрептокиназа, приводила к полному восстановлению кровотока. Таким образом, алтеплаза доказала свое превосходство над стрептокиназой. С учетом очень короткого Т1/2 (4 мин) алтеплазу вводят внутривенно капельно в суммарной дозе 100 мг за 90 мин (15 мг внутривенно болюсно, 50 мг за 30 минут капельно, 35 мг капельно за 60 мин). Одновременно с алтеплазой вводят гепарин 5000 ЕД болюсом, затем 1000 ЕД/ч в течение 48 ч. Следует отметить, что 3 степень восстановления кровотока по КА достигают в 50% случаев. В клинических исследованиях (но не в реальной практике) степень восстановления кровотока определяют по ангиографическим данным. Эти параметры были разработаны в исследовании TIMI-1 и называются критериями TIMI.

Тенектеплаза — генно-инженерно-модифицированный тканевый активатор плазминогена. Биотехнологии позволили изменить характеристики молекул алтеплазы: в 8 раз увеличить Т1/2 и в 14 раз увеличить фибрин-специфичность. Эти изменения позволяют вводить препарат болюсно. Новая молекула по эффективности и безопасности идентична алтеплазе, но вводится болюсно за 10 с. Доза вводимого препарата зависит от веса пациента.

Доза 10 000 ЕД — предельно допустимая. Препарат вводят в течение 2 сут (АЧТВ в 1,5-2,5 раза должно превышать норму). Таким образом, тенектеплаза — тромболитик с самой удобной схемой введения.

Показания и противопоказания к назначению троболитической терапии

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда показана при продолжительности болевого синдрома >30 мин, не купируемого нитратами. Длительность заболевания не должна быть >12 ч.

Показания (наличие на ЭКГ):

  • — остро возникшая элевация ST в 2 или более смежных отведениях >0,2 мВ (2 мм) в отведениях V1, V2, V3 и более 1 мм в остальных отведениях
  • — остро возникшая БЛНПГ
  • — депрессия ST в передних прекардиальных отведениях в сочетании с высоким (предположительно ИМ в заднем сегменте ЛЖ) после подтверждения диагноза ИМ.

Противопоказания к тромболитической терапии при инфаркте миокарда разделяют на абсолютные и относительные, и они связаны с риском кровотечения. При абсолютных противопоказаниях метод выбора реперфузии — ТБКА.

Абсолютные противопоказания:

  • — геморрагический инсульт;
  • — ишемический инсульт в предшествующие 3 мес;
  • — опухоль мозга;
  • — метастазы в мозг;
  • — расслоение аорты;
  • — активное внутреннее или внешнее кровотечение;
  • — недавние (до 3 сут) обширные травмы или полостная операция;
  • — желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц;
  • — геморрагический диатез;
  • — отсутствие сознания.

Осложнения троболитической терапии

Кровотечения. Внутричерепное кровоизлияние считают фатальным. В исследовании GUSTO-1 внутричерепные кровоизлияния встречались в 1,4%. Самый частый источник кровотечений — места пункций крупных сосудов, второй по частоте источник кровотечений — желудочно-кишечный тракт (язвенный анамнез позволяет с целью профилактики назначить блокаторы протонной помпы). При начале кровотечения внутривенно вводят ингибитор плазминогена — аминокапроновую кислоту: 5 г на 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 1 ч, далее по 1 г в час в течение 8 ч.

 

Оценка эффективности троболитической терапии

ЭКГ-критерии. Снижение ST в отведениях, где сегмент был выше изолинии, свидетельствует о реперфузии. Скорость снижения и время снижения прогностически значимы. При снижении ST до изолинии к 60 мин 30-дневная смертность составила 1,7%; к 90 мин — смертность возрастала до 3,1% (исследование InTIME-2). Положение ST во временном интервале 24-36 ч после тромболитической терапии также прогностически значимо: отсутствие снижения, частичное снижение, полное снижение влияло на летальность в течение первого года. Смертность соответственно составила 10,8% и 5% (исследование ASSENT-2). Снижение ST на 50% от максимальной величины подъема через 60 мин от начала тромболитической терапии при инфаркте миокарда с 80% вероятностью свидетельствует о реперфузии (TIMI-3).

Клиническая картина. Исчезновение болей, как и их сохранение, не может быть критерием успешности реперфузии. Известно, что при восстановленном кровотоке могут сохраняться боли.

Динамика маркеров некроза. Если пик концентрации МВ-КФК наступил до 16 ч (без реперфузии наступает на 24-36 ч), т.е. намного раньше, что объясняется вымыванием фермента, это является признаком реперфузии.

Реперфузионные аритмии. Возникновение желудочковых аритмий, ФЖ, брадикардии регистрируется в 90% случаев достижения реперфузии. В основе этих аритмий лежит повреждение митохондрий клеток в зоне восстановленного кровотока.

Итак, тромболитическая терапия при инфаркте миокарда — наиболее быстрый и простой метод реперфузии, который эффективен в первые 3 ч от начала ОКС. Следует помнить, что в реальной практике полное восстановление кровотока происходит примерно в 50% случаев, у 20-30% больных даже после успешной ТЛТ выявляют сохраняющиеся признаки ишемии, что обусловлено исходным стенозом КА, а в 5-15% развивается рестеноз. Тяжелые геморрагические осложнения развиваются в 1-2% случаев.

У пожилых пациентов очень часто имеют место абсолютные противопоказания, что ограничивает применение тромболитической терапии при инфаркте миокарда в этой группе.

Таким образом, тромболитическая терапия при инфаркте миокарда — эффективный, но не абсолютный метод реперфузии. Можно предполагать, что другой метод реперфузии — ТБКА — более безопасный и эффективный.

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
/span>