медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Стенокардия

Впервые стенокардию описал в 1768 г. W. Heberden в Лондоне. Ключевыми моментами в описании были:

  • — обнаруженная связь болей с нагрузкой или едой;
  • — связь с удушьем;
  • — потребность остановиться или прекратить нагрузку;
  • — прекращение болей, обусловленное прекращением нагрузки.

По-видимому, Геберден был первым, кто обратил внимание на особенности поведения человека с приступом болей за грудиной, — страх смерти и высокую частоту летальных исходов у людей с загрудинными болями.

Сегодня, через почти 250 лет со дня описания стенокардия, она встречается, по данным Euro Heart Survey (обсервационная программа, функционирующая в 35 странах и анализирующая данные 100 000 пациентов; изучает в том числе и встречаемость ряда заболеваний), у 2-5% мужчин и 0,5-1% женщин в возрастной группе 45-54 года и у 11-24% мужчин и 10-14% женщин в возрасте >65 лет. Распространенность стенокардии составляет 20 000-40 000 случаев на 100 000 населения. О распространенности ИБС в РФ можно судить по данным справочного сайта www.gks.ru(Здравоохранение в России 2011 г.), сообщившего о 418 000 летальных исходов от ИБС.

Данные исследования Angina Treatment Pattern Sarvey, проведенного, в том числе, и в РФ, показали, что среди российских пациентов преобладает II-III ФК (канадская классификация стенокардии), т.е. тяжелое течение заболевания. Примерно 50% из числа больных с диагнозом «стенокардия» получают лечение, у половины больных диагноз не установлен либо пациенты не обратились за помощью (неосведомленность населения); 2% пациентов в год со стабильной стенокардией умирают, у 3% возникает острый несмертельный ИМ. Установлено, что наличие стенокардии сокращает продолжительность жизни примерно на 8 лет. Важнейшие прогностические данные для пациентов со стабильной стенокардией приведены во Фрамингемском исследовании: риск несмертельного ИМ и риск смерти за 2 года составляет соответственно 14,3% и 5,5% для мужчин и 6,2% и 3,8% для женщин.

ФАКТОРЫ РИСКА СТЕНОКАРДИИ

Стенокардия — клиническое проявление коронарного атеросклероза, следовательно, ФР, ускоряющие развитие атеросклероза, рассматривают как ФР развития стенокардии. Мужской пол, пожилой возраст, дислипидемию, АГ, курение, СД, низкую физическую активность, высокий ИМТ, тахикардию считают ФР развития стенокардии. Особенность ФР заключается в том, что они не завершают свое действие с момента манифестации стенокардии. Сохранив свое присутствие у пациента, ФР усугубляют течение стенокардии и ухудшают прогноз. Следовательно, борьба с ФР должна быть составной частью как первичной, так и вторичной профилактики стенокардии.

Большинство ФР связано с тем, что пациент не следует принципам здорового образа жизни. Одним из самых сложно корригируемых ФР следует считать курение. Количество пациентов, самостоятельно прекращающих курение, остается невысоким. В связи с этим совет врача о прекращении курения должен даваться и повторяться на каждом визите. Врач всегда должен рассматривать возможность привлечения специалиста для назначения пациенту препаратов, позволяющих преодолеть табачную зависимость.

Больной стенокардией — пациент очень высокого риска, следовательно, в абсолютном большинстве случаев целевой уровень ХС ЛПНП <=70 мг/дл не может быть достигнут только за счет диеты, что требует от врача максимально раннего назначения статинов. 

 СИМПТОМЫ СТЕНОКАРДИИ

Больной жалуется на приступообразные давящие боли (ощущения) за грудиной, возникающие при физической нагрузке (усилии, эмоциональном стрессе). Боль сопровождается дискомфортом в груди, иррадиирует в левое плечо (в обе руки), шею, нижнюю челюсть, зубы. Боль при стенокардии чаще всего сопровождается чувством страха, вынуждает остановиться (прекратить нагрузку). Боль исчезает после прекращения нагрузки либо после приема нитроглицерина (сразу; отсутствие эффекта нитроглицерина требует уточнения характера болей).

В качестве провоцирующего фактора, помимо физической нагрузки, могут выступать: холод, обильная еда, волнение. Уже в момент беседы с пациентом следует уточнить связь боли за грудиной с физической нагрузкой. Эту связь ранжируют по функциональным классам (ФК) (классификация Канадской ассоциации кардиологов).

 

Чем выше ФК стенокардии, тем хуже прогноз. Клиническая интерпретация пациента требует от врача уже в ходе первого контакта определиться, какова вероятность того, что описанная пациентом боль — проявление типичной стенокардии и связь боли со стенокардией носит вероятный характер. С этой целью используют классификацию Diamond (1989).

При типичной стенокардии характерна боль постоянного характера (т.е. идентична при каждом приступе), а ее появление четко связано с определенными обстоятельствами. Отсутствие закономерности в описании болей, разнообразный характер болей и различная локализация ставят под сомнение предположение о стенокардии.

Для больного с типичной стенокардией характерно предъявление жалоб на нарушения ритма, перемежающуюся хромоту и другие жалобы при ИБС. Если установлено, что у пациента имеется СД, врач должен активно выявить признаки стенокардии, так как высока вероятность безболевой формы стенокардии.

Часто пациенты в описании стенокардии используют другие термины, отличные от слова «боль», например «дискомфорт», «давление», «стеснение в груди», «жжение».

Эквиваленты боли у пожилых пациентов — пароксизм затрудненного дыхания, резкая слабость, резкая слабость с чувством нехватки воздуха.

Исходя из того, что болевой синдром при стенокардии может протекать атипично, при любых жалобах на боли в груди, шее, нижней челюсти, эпигастрии следует предположить возможный ишемический генез и при расспросе попытаться выяснить связь с типичной стенокардией (по классификации Diamond A.G.).

Наличие болей в грудной клетке может быть обусловлено состоянием, когда доставка кислорода к кардиомиоциту снижена либо резко возрастает потребность в кислороде. При отсутствии коронаросклероза эти состояния вызывают боли, трудно отличаемые от стенокардии; при наличии коронаросклероза они усиливают стенокардитические боли. В реальной клинической практике необходимо учитывать анемию, наличие гипоксемии (тяжелое течение ХОБЛ, выраженная ЛГ, синдром ночного апноэ), гематологические заболевания, приведшие к полицитемии (увеличение вязкости крови), аортальный стеноз, тиреотоксикоз. Никогда нельзя быть уверенным до конца на этапе расспроса и анализа жалоб, что боль носит или не носит ишемический генез. К числу заболеваний, с которыми необходимо провести в сложных, не типичных ситуациях дифференциальную диагностику, относят гастро-эзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), ТЭЛА, язвенную болезнь желудка, панкреатит, расслаивающую аневризму аорты.

ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ

ОСМОТР ПАЦИЕНТА И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Осмотр пациента со стенокардией далеко не всегда дает дагностически значимую информацию, тем не менее, необходимо определить следующее.

  • При осмотре кожи следует определить наличие ксантом и ксантелазм.
  • Традиционно рекомендуют определять краевое помутнение роговицы глаза — симптом «старческой дуги», что имеет больше историческое, чем практическое значение в повседневной практике.
  • Оценить выраженность волосяного покрова ног у мужчин, температуру кожных покровов ног. Признак поражения магистральных сосудов — холодный кожный покров и отсутствие волосяного покрова.
  • Определить наличие (отсутствие) патологической пульсации в прекардиальной области — признак аневризмы ЛЖ.
  • Парезы, параличи — признаки поражения церебральных сосудов.
  • Определить ИМТ (нормальные значения — 18,5-25 кг/м2).
  • Определить окружность талии (нормальные значения для мужчин — 94 см, для женщин — 80 см).
  • Подсчитать пульс. Верхняя граница нормальных значений в покое не установлена. У больных ИБС вероятность сердечно-сосудистых событий возрастает с уровня 60 в 1 мин. У больных без ИБС пульс >80 в 1 мин требует объяснения.
  • Измерить АД на руках (!) и лодыжке, определить ЛПИ. Пропальпировать пульс на артериях стопы: ослабление пульсации — признак поражения артерии.
  • Провести аускультацию сердца при стенокардии. Акцент II тона над аортой — признак уплотнения аорты, появление там же систолического шума позволяет предположить развитие стеноза аортального клапана. Ослабление I тона — признак ремоделирования ЛЖ. Появление систолического шума над I точкой может свидетельствовать не только о недостаточности МК, но и о возможном наличии аневризмы ЛЖ (о дифференциальной диагностике систолического шума). Симптомокомплекс из аускультативных феноменов, описанных выше, позволяет с высокой вероятностью предполагать сердечно-сосудистую патологию у пациента.
  • Провести аускультацию бедренных и сонных артерий. Появление систолического шума над ними, равно как и систолического шума над брюшной аортой позволяет считать сердечно-сосудистую патологию верифицированной.

При диагностике стенокардии ведущее значение принадлежит инструментальной и лабораторной диагностике — ЭКГ с нагрузкой, коронарографии и другим.

ЛЕЧЕНИЕ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ

Лечение стенокардии начинают с изменения стиля жизни. Пациенту объясняют необходимость не реже 5 раз в неделю заниматься умеренной физической нагрузкой по 30-45 мин (например, ходьба). При невозможности выполнять динамическую нагрузку можно использовать изометрические нагрузки, контролировать свой вес, соблюдая диету.

Пациента обучают рассчитывать ИМТ и объясняют нормальные значения ИМТ: <=25, но >8,5 кг/м2. Начальная цель при избыточной массе тела — ее снижение на 5-10%. Пациента обучают также измерению талии, объяснив нормальные значения (у мужчин <=94 см и у женщин <=80 см).

Категорически рекомендуют немедленно прекратить курить при стенокардии (при необходимости со специалистами обсуждают вопрос назначения препаратов для снижения табакозависимости).

Рекомендуют сократить потребление соли при стенокардии до уровня <=6 г/сут, уменьшить количество алкоголя, особенно пива как высокоэнергетического продукта, не превосходить дневной уровень 20-40 мл этанола.

Необходимо увеличить потребление фруктов и овощей до 400 г/сут, соблюдение принципов диеты при стенокардии, рекомендованной NCEP. Предпочтительны низкокалорийные продукты (снижение ежедневного уровня потребляемых килокалорий за счет уменьшения потребления насыщенных жирных кислот).

У пациентов необходимо достигнуть контролируемый уровень АД <=140/90 мм рт.ст. У пациентов с СД уровень гликированного гемоглобина должен быть <=7%. Если этот уровень не достигается за счет снижения массы тела, целесообразно начать медикаментозный контроль (глитазоны не рекомендованы для этой цели, так как увеличивают риск развития ОИМ).

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ СТЕНОКАРДИИ

Антитромбоцитарные препараты

Ацетилсалициловая кислота и клопидогрел — базовые препараты при стенокардии в профилактике развития артериального тромбоза.

При необходимости назначения НПВС препаратом выбора является целекоксиб (блокатор ЦОГ-2).

Применение ацетилсалициловой кислоты имеет класс рекомендаций I, уровень доказательности А.

При непереносимости ацетилсалициловой кислоты показана терапия клопидогрелом, механизм действия которого радикально отличается. Клопидогрел при стенокардии необратимо блокирует рецепторы 2РУ12 — рецепторы аденозин-дисфосфата на поверхности тромбоцита. Связь АДФ с рецепторами 2РУ12 приводит к экспрессии гликопротеинового комплекса GPIIb/IIIa, что влечет за собой агрегацию тромбоцитов. Клопидогрел, принятый внутрь, пройдя этапы метаболизма, в гепатоците превращается в активный метаболит, который и осуществляет необратимую связь с рецепторами. Максимальный эффект действия клопидогре-ла достигается через 2 ч, после прекращения приема сохраняется в течение 1 нед (до тех пор, пока существует генерация тромбоцитов с необратимо заблокированными рецепторами 2РУ12). Эффективность клопидогрела у больных с атеросклеротическим поражением сосудов была доказана еще в 1997 г. в исследовании CAPRIE. 19 185 пациентов были рандомизированы в группы: 75 мг клопидогрела и 325 мг ацетилсалициловой кислоты. В группе клопидогрела годовой риск инсульта или ИМ либо сосудистой смерти составил 5,83%, а в группе ацетилсалициловой кислоты — 5,32% (снижение риска на 8,7%, p=0,043). Риск развития ИМ снижался на 3,7%, а инсульта — на 7,4%.

Применение клопидогрела при стабильной стенокардии в ежедневной дозе 75 мг имеет класс рекомендаций I, уровень доказательности B.

Таким образом, клопидогрел можно использовать в режиме монотерапии (первый выбор или при непереносимости ацетилсалициловой кислоты). Совместное применение ацетилсалициловой кислоты при стенокардии и клопидогрела рассмотрено в рекомендациях АНА/АСС 2012 г. только у пациентов с очень высоким риском (I, В).

Дипиридамол (курантил) не рекомендован для лечения стабильной ИБС (III, В).

Вопрос комбинации ацетилсалициловой кислоты и оральных антикоагулянтов при стенокардии изучали в системном анализе исследований, включивших в себя 20 000 пациентов с сосудистой патологией старше 40 лет (Апапё S.S., 2003). В ходе анализа было установлено, что при высокоинтенсивной схеме применения оральных антикоагулятнов (МНО >2,8) значимо снижался риск новых сердечно-сосудистых событий, но резко возрастало количество жизнеопасных кровотечений. При терапии оральными антикоагулянтами в дозах, поддерживающих МНО 2-3, также достоверно снижался риск возникновения сердечно-сосудистых событий. Сочетание этих доз с ацетилсалициловой кислотой было более эффективно, чем ацетилсалициловая кислота в режиме монотерапии. Такую комбинацию используют у больных стабильной стенокардией с ФП.

Препараты новой генерации — прасугрел и тикагрелор — у больных со стенокардией не исследовали.

β-адреноблокаторы

Бета-блокаторы обязательны для применения у всех больных в ИБС.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

Терапия иАПФ показана всем больным, имеющим ИБС или сосудистое поражение другой локализации.

Гиполипидемическая терапия

Все пациенты со стенокардией должны получать лечение статинами. Цель лечения статинами — достижение целевого уровня ЛПНП: у лиц с высоким риском — <=100 мг/дл (2,5 ммоль/л) и у лиц с очень высоким риском — <=70 мг/дл (1,8 ммоль/л).

Нитраты

В современном арсенале терапевта имеются нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат. Эти препараты относят к органическим нитратам, которые в зависимости от химической структуры подразделяют на:

  • — тринитраты (нитроглицерины);
  • — динитраты — изосорбида динитрат;
  • — метаболит динитрата — изосорбида мононитрат (изосорбид-5-мононитрат).

В середине XIX в. применяли вдыхаемый амилнитрат (хранился в ампулах; ампулу необходимо было сломать и вдыхать пары), который был вытеснен удобной и простой таблетированной формой (первое применение — в 1879 г. W. Murrel). До 40-х гг. XX в. нитроглицерин использовали только для купирования боли. В этот период был синтезирован изосорбида динитрат, который стали применять до лечения стенокардии. В начале 80-х гг. XX в. в качестве действующей субстанции стали применять метаболит динитрата — изосорбид-5-мононитрат. Последний период исследования нитратов при стенокардии ознаменован созданием нитратов короткого действия — в виде аэрозолей.

 

Нитратоподобные препараты при стенокардии

Молсидомин — производное сиднонимина; из неактивного состояния при метаболизме в печени переходит в активный метаболит, высвобождающий NO с последующим гемодинамическим действием как у нитратов. Препарат переносится лучше, чем нитраты, что позволяет его рекомендовать при непереносимости нитратов.

Никорандил — стимулятор АТФ-зависимых К+-каналов. Механизм действия препарата — усиление выхода К+ из клетки и уменьшение входа и депозиции Са+2 в клетке, что приводит к снижению тонуса сосудистой стенки, уменьшению пре- и постнагрузки и, следовательно, к снижению потребления О2. Прием никорандила не оказывает влияние на сократимость миокарда. В контролируемом проспективном исследовании IONA (Impact of Nicorandil in angina) 5126 пациентов были рандомизированы в группы получавших 20 мг никорандила 2 раза в сутки и получавших плацебо. Эффект никорандила оценивали по частоте развития комбинированного показателя сердечно-сосудистая смерть + несмертельный ИМ + госпитализация по причине интенсивных загрудинных болей. Терапия никорандилом снижала риск развития таких осложнений на 17%.

Антиангинальный эффект блокатора If-каналов

Этот класс препаратов представлен препаратом ивабрадином — блокатором If-каналов, оказывающим отрицательный хронотропный эффект. If-каналы находятся в пейсмекерных клетках синусового узла (от англ. fanny — смешной; название связано с тем, что через эти каналы одновременно проходят токи Na+ и K+, что не бывает ни в одном другом канале). Ток через эти каналы формирует фазу спонтанной диастолической деполяризации потенциала действия пейсмекерных клеток синусового узла. Блокада тока ионов через эти каналы приводит к более позднему возникновению очередного потенциала действия, следовательно, замедляется ЧСС (отрицательный хронотропный эффект). Снижение ЧСС удлиняет диастолу, уменьшает потребность в кислороде, следовательно, при стенокардии обеспечивает антиангинальный эффект.

В крупном проспективном исследовании BEAUTIFUL был изучен эффект ивабрадина у 10 917 пациентов со стабильной стенокардией, получавших адекватную терапию β-адреноблокаторами — 87%, иАПФ — 89%, статины — 76%. Пациенты получали ивабрадин в стартовой дозе 5 мг 2 раза в сутки (с последующим титрованием дозы до 7,5 мг). Первичная конечная точка сердечно-сосудистая смерть + госпитализация по поводу ОИМ + госпитализация по поводу декомпенсации ХСН не различалась в группах, получавших ивабрадин или плацебо. Однако субанализ в группах пациентов, имевших ЧСС >70 в 1 мин, показал, что ивабрадин достоверно снижает риски повторного ИМ на 36% и потребность в реваскуляризации на 30%. Самый выраженный эффект ивабрадина был выявлен при анализе госпитализаций больных со стабильной стенокардией — она снижалась у больных с ЧСС >=70 на 73% (!). Важно, что добавление ивабрадина к терапии уже на 30 сут лечения снизило ЧСС на 14 ударов в 1 мин.

Таким образом, во всех ситуациях, когда на фоне терапии β-адреноблокаторами не достигается целевое ЧСС 55-60 в 1 мин, добавление ивабрадина приводит к антиангинальному эффекту.

Антагонисты кальция

Механизм действия антагонистов кальция при стенокардии основан на блокаде медленных кальциевых каналов, которая приводит к снижению содержания кальция в клетках. Снижение содержания Са+2 внутри клетки снижает тонус сосудов (вазодилатирующий эффект), в том числе и коронарых артерий, а также снижает потребность миокарда в кислороде — антиишемический эффект.

Препараты от стенокардии, не имеющие доказательной базы и не рекомендуемые к назначению современными рекомендациями

Рекомендации АСС/АНА:

  • Терапия эстрогенами не рекомендована женщинам в постменопаузе со стабильной стенокардией с целью снижения риска смерти и сердечно-сосудистых событий (III, А).
  • Терапия витаминами С, Е, β-каротином не рекомендована с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий пациентам со стабильной стенокардией (III, A).
  • Назначение фолатов или витаминов В6и В12 с целью нормализации уровня гомоцистеина и предполагаемого снижения сердечнососудистого риска при стабильной стенокардии не рекомендована (III, С).
  • Хелаторная терапия с целью снижения сердечно-сосудистого риска не рекомендована пациентам со стабильной стенокардией.
  • Терапия чесноком, коэнзимом Q10, селен- и хромсодержащими препаратами с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий не рекомендована пациентам со стабильной стенокардией.

ОПТИМАЛЬНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Оптимальная медикаментозная терапия стенокардии (ОМТ) имеет конкретную форму при различных клинических ситуациях.

  • Купирование боли.

— Короткодействующие нитраты сублингвально (спрей или таблетки нитроглицерина).

  • Улучшение прогноза у больного со стабильной ИБС (базовая терапия).

— Ацетилсалициловая кислота 75-100 мг (при непереносимости — клопидогрел 75 мг). При очень высоком риске возможна двойная терапия: ацетилсалициловая кислота 75 мг + клопидогрел 75 мг.

— Статины — титровать до достижения уровня ЛПНП ≤70 мг.

— иАПФ.

— β-Адреноблокаторы:

 после ОИМ;

 без ИМ в анамнезе; при неэффективном контроле ЧСС (>60 в 1 мин) добавить блокатор If-каналов.

  • Симптоматическое лечение стенокардии. Добавить к базовой терапии при сохранении симптоматики:

— АК или длительно действующий нитрат (при непереносимости нитратов заменить на стимулятор К+-каналов);

— если после добавления АК и длительно действующего нитрата сохраняется симптоматика:

 поменять АК на другой препарат;

 оценить возможность проведения реваскуляризации;

— если клиническая симптоматика стенокардии сохраняется после реваскуляризации, оценить возможность проведения немедикаментозных мер лечения.

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
/span>