Все пациенты с ИБС и стенокардией должны получать лечение статинами. Цель лечения статинами при стенокардии — достижение целевого уровня ЛПНП: у лиц с высоким риском — <=100 мг/дл (2,5 ммоль/л), с очень высоким риском — <=70 мг/дл (1,8 ммоль/л).
Если эти уровни достичь не удается, перед терапевтом стоит задача понизить исходный уровень хотя бы на 40-50%. В исследованиях ASTEROID (терапия 40 мг розувастатина) и REVERSAL (терапия 80 мг аторвастатина) показано, что снижение ЛПНП до целевых значений останавливает прогрессирование коронарного атеросклероза. Начиная терапию статинами при стенокардии, необходимо знать мощность стартовых доз препаратов.
Важно помнить правило 6%, по которому увеличение дозы статина вдвое добавляет к мощности препарата 6%. Следовательно, можно рассчитать максимальные мощности препаратов.
Индивидуальную дозу статина при стенокардии можно рассчитать, зная исходный уровень ЛПНП и целевой уровень ЛПНП. Найдя разность этих значений (ЛПНП исходные — целевой ЛПНП) и определив ее процентный уровень от исходного значения ЛПНП [(разность/исходный уровень) х 100], определяют дозу статина.
Например, разность составляет 40% исходного значения ЛПНП, это означает, что для достижения целевого уровня необходимо снизить исходный ЛПНП на 40%. Эта задача может быть решена 40 мг симвастатина, 20 мг аторвастатина и 10 мг розувостатина. Таким образом, на первое место выступает правильно определенная дозировка статина при стенокардии, а не его название.
Статины принимают после ужина. Терапия статинами при стенокардии пожизненная. Контроль безопасности проводят по уровню АЛТ — повышение ее уровня более чем в 3 раза требует коррекции дозы. Появление симптомов миопатии и повышение уровня фермента креатинфосфокиназы (КФК) требует отмены препарата.
Все статины в высоких дозах понижают ЛПВП, что требует обязательной параллельной физической нагрузки, которая повышает ЛПВП.
Доказательная база статинов при вторичной профилактике обширна. Роль аторвастатинов доказана в исследованиях АВЕРчТ, GREACE, TNT; симвастатина — в Скандинавском исследовании 4S; розувастатина — в данныех вторичного анализа исследования CORONA.
В ряде ситуаций, когда мощности статина недостаточно, можно комбинировать статины с эзетимибом. Мощность 10 мг эзетимиба составляет 15-20% (механизм действия — снижение реабсорбции желчных кислот в тонкой кишке). Суммация мощности статина и эзетимиба существенно снижает исходный уровень ЛПНП. Например, 20 мг аторвастатина + 10 мг эзетимиба снижают исходный ЛПНП на 44% + 20% = 64%.
Терапия приведенными выше группами препаратов приводит к снижению риска смерти.
С антиангинальной целью используют другие подходы:
- — увеличение доставки кислорода (инвазивные вмешательства на КА) — нитраты, АК;
- — снижение потребности в кислороде — β-адреноблокаторы, блокатор If-каналов — ивабрадин (кораксан), недигидропиридиновые АК;
- — нормализация метаболизма кардиомиоцита — ранолазин, триметазидин.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.