медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Симптомы легочного сердца

Основные симптомы легочного сердца это одышка, ощущение сердцебиения, кашель, боли в области сердца, непереносимость физических нагрузок.

Одышка как симптом легочного сердца (ЛС) имеет особенность: при попытке поднять головной конец кровати, перевести пациента в сидячее положение или при вставании пациента происходит усиление одышки. В основе этого феномена лежит уменьшение в этом положении притока крови в правые отделы сердца. Одышка, как правило, сопровождается эмоционально окрашенным поведением пациента, его комментариями, страхом смерти. При выраженной и остро возникшей одышке необходимо выяснить, появились ли боли в области сердца. Если предполагается эмболия в крупные ветви ЛА, то быстро развивающаяся дилатация ПЖ приводит к давлению правой коронарной артерии (КА), что может привести к относительной коронарной недостаточности. В связи с этим боль в области сердца требует немедленной ЭКГ верификации (в первые часы болезни дифференциальная диагностика с ОИМ является актуальной проблемой). Более типично сочетание одышки с болью в грудной клетке. Появление боли в боку позволяет клиницисту предположить вовлеченность в процесс мелких периферических ветвей ЛА и висцеральной плевры. Боль в боку в сочетании с остро возникшей одышкой наиболее типична для эмболии в мелкие ветви ЛА. Диагностическое предположение об эмболии высоко вероятно, когда остро возникшая одышка сочетается с кровохарканьем. Кровохарканье редко бывает большим по объему, как правило, это прожилки в мокроте.

Диагностическое значение имеет динамика одышки. Если отмечается нарастание одышки, следует понимать, что прогноз значительно ухудшился, так как, скорее всего, произошла повторная эмболия либо присоединилась пневмония.

При остро возникшей одышке всегда следует расспросить пациента об ощущениях в правом подреберье. При прогрессирующей дилатации ПЖ происходит депонирование крови в печени и растяжение глиссоновой капсулы, что проявляется болями в правом подреберье. Диагностическая ценность остро возникшей одышки резко возрастает, если вместе с ней появляется цианоз, который может иметь разную степень выраженности.

Таким образом, остро возникшая одышка всегда требует уточнения и динамического контроля за своей выраженностью.

К числу других симптомов легочного сердца следует отнести «ощущение сердцебиения». Так, пациенты описывают стойкую тахикардию, которая характерна для острого ЛС и является тревожным симптомом, поскольку свидетельствует об укорочении диастолы и резком снижении перфузии миокарда.

Если пациент сообщает о «перебоях в работе сердца», важно немедленно либо исключить, либо подтвердить пароксизм МА. Появления пароксизма МА свидетельствует о выраженности ПЖ-недостаточности и вовлечении в процесс ПП.

К концу первых — началу вторых суток к описанной симптоматике легочного сердца может присоединиться лихорадка, что означает присоединение пневмонии и ухудшение прогноза.

В редких ситуациях у пациента с острым ЛС дебют болезни может произойти с рефлекторного синкопе, в этой ситуации синкопе совпадает с остро возникшей одышкой. У большинства пациентов дебют остро возникшей одышки совпадает с клинической картиной пре-синкопе, где доминируют жалобы на выраженную слабость, дурноту, реже — на выраженную усталость, тошноту и рвоту.

Для подострого ЛС характерны те же жалобы, однако, расспрашивая пациента, терапевт легко заметит пролонгированность симптомов легочного сердца во времени. Типично нарастание любого симптома, и в первую очередь одышки, в течение 2-3 дней, существенно реже — в течение 1-2 нед. Поскольку для этих больных нехарактерно быстрое развитие дилатации ПЖ, боли в правом подреберье и в области сердца менее типичны. Их появление спустя несколько дней после дебюта болезни, скорее всего, свидетельствует о рецидиве эмболии. К числу частых симптомов легочного сердца следует отнести кашель, преимущественно сухой или с небольшим количеством мокроты (в 50% случаев возможно появление прожилок крови). Жалобы на усиление кашля и увеличение объема мокроты (пациента просят оставлять мокроту в емкости до прихода врача) свидетельствуют о присоединении пневмонии.

Симптомы, типичные для хронического ЛС, трудно вычленить на фоне долго развивающегося основного заболевания. Долгий период времени, если больной и попал во внимание врача, имеются жалобы, указывающие на первичное легочное заболевание: кашель является доминирующей жалобой, реже отмечается чувство нехватки воздуха, возникающее при нагрузках. Терапевт должен расспросить пациента о характере одышки и возможных проявлениях ПЖ-недостаточности в период обострения легочного заболевания, например после простуды при ХОБЛ. Если пациент отмечает связь усиления одышки с изменением положения тела, появлением тахикардии и т.д., следует считать, что у пациента начался процесс формирования хронического ЛС. Типичные жалобы для хронического ЛС появляются при уровне сердечного давления в ЛА >=25 мм рт.ст. Этот уровень давления обусловливает морфологическую перестройку ПЖ.

Типичный набор симптомов легочного сердца, описанный выше, при хронической форме ЛС приобретает свои особенности. Так, одышка, типичный симптом легочного сердца, на этом этапе развития болезни из-за сопутствующей легочной патологии становится либо инспираторной, либо экспираторной, либо смешанной, что практически не позволяет отличать одышку, обусловленную патологией легких, от одышки, которая появляется на этапе развития ЛГ.

Терапевту необходимо уточнить следующее.

  • Увеличилось ли чувство нехватки воздуха само по себе без усиления кашля?
  • Снижает ли уровень чувства нехватки воздуха применение бронхолитиков? Как правило, применение бронхолитиков всегда снижает чувство нехватки воздуха. Насторожить должно отсутствие эффекта от увеличения дозы препарата у больного с отсутствием признаков воспаления. В этой ситуации усиление одышки логично объяснить увеличением уровня давления в ЛА.
  • Совпадает ли усиление одышки с развитием отеков на ногах? Совпадение во времени подтверждает предположение о влиянии ЛГ на одышку.
  • Как влияет положение тела на выраженность одышки? Известно, что при хронической форме ЛС одышка не усиливается при переходе в горизонтальное положение пациента и не ослабевает в положении сидя или стоя. Это достаточно надежный маркер повышения давления в ЛА.

Важно помнить и факт, который отмечали врачи середины XX в., — форсированный диурез всегда усиливает эту одышку. Одышка сохраняется в покое и усиливается при нагрузке, как правило, сочетается с изменением объема грудной клетки и в ряде ситуаций с изменением массы тела. Для повседневной практики важно помнить, что усиление одышки и ее постоянный характер (важнейший критерий) при отсутствии очевидного обострения хронического легочного процесса, скорее всего, свидетельствуют об увеличении ЛГ.

На фоне усиления одышки пациенты четко отмечают два симптома легочного сердца — постоянную тахикардию и ставшее постоянным чувство утомленности (усталости). Эти жалобы следует расценивать как проявление недостаточности кровообращения. Чувство усталости свидетельствует о формирующемся дефиците тощей массы тела и присоединении недостаточности диафрагмы. Сердцебиение — компенсаторная попытка поддержания минутного объема кровотока на должном уровне. Жалобы на сердцебиение требуют от терапевта провести анализ уровня доз р-агонистов (если пациент их получает) и состояния бронхиальной проходимости. Если объем ОФВ не уменьшился, появление тахикардии однозначно свидетельствует либо о неоправданно высоких дозах р-агонистов, либо о неуклонном прогрессировании недостаточности кровообращения.

Частый симптом легочного сердца на этом этапе болезни — ощущение перебоев в сердце на фоне тахикардии, что, скорее всего, свидетельствует о присоединении МА (необходима ЭКГ-верификация). Если в ходе ЭКГ-контроля выявлена экстрасистолия, важно помнить, что ЖЭ у пациента с гипоксией и ремоделированным ПЖ могут значимо повысить вероятность ВСС.

Особого анализа требуют жалобы на боли в области сердца, загрудинные боли. Врачи прошлых поколений называли эти симптомы легочного сердца «легочной грудной жабой» и объясняли их возникновение растяжением ствола ЛА (на этом этапе развития кардиологии ошибочно полагали, что у больных легочной патологией не возникает или маловероятна ИБС). Для интерпретации этой жалобы современному терапевту необходимо сопоставить появление загрудинных болей и уровень давления в ЛА. Такие боли могут возникать только при значимо повышенных уровнях давления в ЛА. Чаще всего (практически всегда) эти симптомы легочного сердца обусловлены вовлечением в процесс правой КА. Следует помнить, что системная гипоксия всегда усиливает атерогенез и ускоряет развитие атеросклероза, что делает ишемический генез болей более вероятным. Применение пробы с аминофиллином (эуфиллином) (инъекция эуфиллина приводит к снижению давления в ЛА и уменьшению болей), ранее широко применяющейся для этой категории пациентов, в настоящее время категорически не рекомендовано в связи с выраженным аритмогенным эффектом эуфиллина.

К числу типичных симптомов легочного сердца относят жалобы на резко выраженное снижение толерантности к физическим нагрузкам, сочетающееся с нарастающей усталостью, а в ряде случаев с сонливостью. Этот комплекс жалоб однозначно свидетельствует о вовлеченности в патологический процесс периферических органов — головного мозга, мышц конечностей, уменьшении тощей массы тела и является маркером неблагоприятного исхода болезни.

Особую динамику претерпевает жалоба на чувство тяжести в правом подреберье. У больных с хроническим ЛС ее появление однозначно свидетельствует о ремоделировании ПЖ и застое в НПВ. Однако усиление этого чувства после еды свидетельствует об ухудшении прогноза из-за возрастающей портальной гипертензии. Ощущение пациентом постоянной тяжести в правом подреберье характерно только для терминальной стадии болезни. В современной практике редко встречаются жалобы, характерные для синдрома верхней полой вены, которая так же, как и НПВ, вовлекается в патологический процесс. Тем не менее осиплость голоса или потеря голоса свидетельствуют о прогрессировании болезни и дальнейшем усилении застойных явлений в полых венах. Появление тяжести в правом подреберье практически однозначно должно трактоваться как появление застойных изменений слизистой желудка и совпадает по времени с появлением тошноты и рвоты. Следует помнить, что в этот период появление гипоксических язв слизистой оболочки высоковероятно.

Жалобы больного на «расширение живота» могут быть обусловлены не только избыточным метеоризмом из-за застойных явлений, но и началом формирования асцита.

На поздних стадиях болезни появляются симптомы легочного сердца в виде нарушения сна: ночное бодрствование и дневная сонливость, головные боли. Бесспорно, эти жалобы — проявление гипоксии головного мозга и свидетельствуют о терминальных стадиях болезни. При их наличии терапевт должен расспросить родственников пациента на предмет дезориентации пациента, агрессивности, проявлений эйфории и психозов.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector