К факторам риска внезапной сердечной смерти относят гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), высокий уровень ЛПНП и общего ХС, характер физической активности, вредные привычки.
Гипертрофия левого желудочка
Данные Фрамингемского исследования позволили выявить следующую зависимость: рост индекса массы миокарда на 50 г/м2 повышал риск внезапной сердечной смерти на 45% (Staessen J.A., 1999). Наличие ГЛЖ — материальный субстрат, приводящий к развитию ЖНР, в том числе и ФЖ. Наличие любого из ЭКГ-признаков ГЛЖ приводит к повышению летальности в течение 5 лет на 33% у мужчин и на 21% у женщин (Haider A.W., 1998). Самой частой причиной развития ГЛЖ следует считать АГ. В связи с этим в популяции больных не леченой АГ или леченой неадекватно следует ожидать наибольшее число потенциальных пациентов с высоким риском ВСС. Контроль же уровня АД, особенно при наличии ГЛЖ, позволяет снизить риск смерти от ОИМ (можно предполагать, что и от ВСС как составной части сердечно-сосудистой смертности).
Уровни ЛПНП и общего ХС
Уровни коррелируют с вероятностью возникновения ОИМ и сердечно-сосудистой смертностью. Введение в клиническую практику целевых уровней ЛПНП для лиц с высоким и очень высоким риском (<=2,5 и <1,8 ммоль/л соответственно) и их достижение приводит к снижению риска развития сердечно-сосудистой смертности примерно на 30% (можно предполагать, что и уровня ВСС).
Содержание в рационе насыщенных жирных кислот.
Прямые исследования о влиянии уровня употребляемых насыщенных жирных кислот на частоту развития ВСС отсутствуют. Однако в двух крупных обсервационных исследованиях проводили сопоставление частоты возникновения ВСС у мужчин и женщин, употреблявших и не употреблявших регулярно рыбу в качестве обязательного компонента питания. Так, в 30-летнем наблюдении за мужчинами употребление в среднем 35 г рыбы в день привело к снижению риска ВСС на 42% (по сравнению с мужчинами, употреблявшими преимущественно насыщенные жирные кислоты). В исследовании, включившем 84 685 женщин в течение 16 лет наблюдения, было определено, что употребление рыбы 3 раза в неделю приводило к снижению риска ВСС на 31%. Этот феномен объясняют наличием в рационе питания пациентов достаточного количества омега3-ПНЖК.
Характер ежедневной физической активности
Интенсивные пиковые физические нагрузки — мощный фактор риска внезапной сердечной смерти у лиц, не тренировавшихся ранее (один из механизмов развития ВСС — неадекватный прирост ЧСС, сокращение продолжительности диастолы, а следовательно, перфузии миокарда и развитие ишемии, приводящие в том числе и к фатальным нарушениям ритма). Еще в 1986 г. H. Aberg установил, что умеренные физические нагрузки, например ежедневная ходьба, снижают в 4 раза вероятность внезапной сердечной смерти по сравнению с лицами, избегающими физических нагрузок.
Употребление алкоголя
Смертность от сердечно-сосудистых причин и доза употребляемого алкоголя находится в J-образной зависимости. Считают, что избыточное употребление крепких алкогольных напитков (>20 мл этанола) в 2-3 раза повышает вероятность удлинения интервала Q-T, а потому и ВСС (Vreed-Swagemakers J.J.). Умеренное же употребление некрепких алкогольных напитков приводит к снижению риска сердечно-сосудистой смертности (следовательно, и ВСС).
ЧСС
Изучение этого параметра в последние годы позволило выявить его роль как независимого мощного фактора риска внезапной сердечной смерти у лиц с органическими изменениями миокарда и без таковых. Постоянную тахикардию и отсутствие нормального уровня вариабельности ритма рассматривают как ФР ВСС. Так, уровень SDNN (стандартное отклонение) <20 мс ассоциирован с ростом ВСС в 2,1 раза в течение 5 лет.
Курение
Этот ФР рассматривают как в контексте ВСС, так и внезапной смерти, поскольку курение повышает вероятность формирования аневризм магистральных сосудов. Сохранение привычки курения после ОИМ или кардиального синкопе в 4-10 раз повышает вероятность неблагоприятного течения болезни (Hallstrom A.D.).
- СДне является самостоятельным предиктором развития ВСС, однако его роль как ФР ВСС становится очевидной у лиц с СД и ИБС.
- ЭКГ-параметры — предвестники ВСС. К таким ФР относят удлинение интервала Q-T >=420 мс и обнаружение на обычной ЭКГ изменений интервала ST ишемического генеза.
Стратификация риска внезапной сердечной смерти
Терапевт может использовать две шкалы для оценки риска у конкретного пациента.
- Шкала J.T. Bigger (таблица) позволяет оценить вероятность возникновения ВСС в течение 1 года на основе измеренной ФВ, наличия в анамнезе синкопе, зафиксированных на ЭКГ ЖЭ.
- Шкала R. Fogoros позволяет оценить наличие у пациента высокого, среднего или низкого риска ВСС по характеру нарушений ритма, нарушений проводимости, зафиксированных на ЭКГ.
Терапевт должен стремиться к получению максимально точной прогностической оценки больного, что на современном уровне может быть достигнуто применением двух шкал риска внезапной сердечной смерти одновременно.
При наблюдении пациента в первичном звене здравоохранения терапевт придерживается обязательной программы обследования, рекомендованной Национальными рекомендациями.
Наличие результатов максимально полного обследования пациента позволяет принять обоснованное решение об объеме и характере профилактических мероприятий.