Рефрактерная стенокардия — приступы стенокардии, которые не удается контролировать (частота, выраженность) у больных с верифицированным коронарным стенозом, причем реваскуляризация невозможна либо оказалась неэффективной.
Терапевт должен быть уверен, что рефрактерную стенокардию не вызывают вторичные причины — анемия, порок аортального клапана, выраженная гипоксия.
Убедившись, что это истинная рефрактерная стенокардия, необходимо предпринять попытки оптимизации лечения, основываясь на доказательной базе исследования COURAGE (Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease). В исследование было включено 2287 пациентов со стенозом КА >70% и ишемией миокарда (депрессия ST или Т на ЭКГ) и типичной стенокардией (не связанной своим возникновением с провоцирующими факторами). 1149 пациентов были подвергнуты ангиопластике и ОМТ и 1138 — только ОМТ. Эффект оценивали по частоте развития комбинированной конечной точки: смерть + ОИМ. Комбинированный показатель составил 19% случаев в 1 группе и 18,5% во 2 группе, что доказало отсутствие различия между группами и высокую эффективность научно обоснованной базовой терапии.
Лечение рефрактерной стенокардии
В ходе исследования применяли следующую терапию: ацетилсалициловая кислота 75-162 мг, клопидогрел 75 мг или прасугрел 10 мг; варфарин, в том числе и в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (МНО — 2-3), β-адреноблокаторы длительного действия, АК, нитраты, иАПФ, статины. В настоящее время к этому списку с целью оптимизации целесообразно добавление:
- — противоишемического препарата ранолазин (оказал влияние на смертность у больных со стенокардией в анамнезе по данным исследования MERILIN-TIMI-36);
- — препарата ивабрадин — блокатора If-каналов, снижающего ЧСС, удлиняющего диастолу и улучшающего перфузию миокарда. По данным исследования BEAUTIFUL, ивабрадин был высокоэффективен у пациентов с ЧСС >70 в 1 мин;
- — препарата никорандил — эфира никотинамида, обладающего двойным действием подобно нитрату, вазодилатирующим действием и способностью активировать К+-каналы, что позволяет предполагать эффект прекондиционирования в основе его клинического действия. Данные исследования IONA (Impact of Nicorandil in Angina) показали, что никорандил на 17% снижает вероятность возникновения комбинированной точки смерть + ОИМ + госпитализация из-за прогрессирования стенокардии.
В рамках пилотных исследований изучают антиишемический эффект аллопуринола. Если использование новых препаратов не улучшило ситуацию, рассматривают применение немедикаментозных методов:
- — метод усиленной наружной контрпульсации;
- — транскутанная электростимуляция (механизм действия полностью не установлен);
- — метод лазерной реваскуляризации при рефрактерной стенокардии (трансмиокардиальная реваскуляризация не одобрена как метод лечения FDA, но упоминается в рекомендациях АСС/АНА 2012 г., имея класс ІІа).
Ангиогенная терапия (внутрикоронарное введение факторов роста сосудов) доказательной базы не имеет.
Таким образом, неэффективная, длительная терапия рефрактерной стенокардии требует от терапевта обязательного поиска путей инвазивной коррекции, и только при отсутствии такой возможности следует отдавать предпочтение немедикаментозным методам, перечисленным выше.