медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Профилактика и лечение атеросклероза

профилактика и лечение атеросклерозаТермин профилактика и лечение атеросклероза относится к методам терапии, которые у пациентов с симптомами сердечно-сосудистой патологии влияют на атеросклеротический процесс (например, обеспечивают стабилизацию и обратное развитие атеросклеротической бляшки путём снижения риска её разрыва с последующим формированием тромба) и, таким образом, повышают выживаемость.

Именно поэтому следует применять термин «модифицирующая терапия», а не «коррекция факторов риска». Доказательства в пользу вторичной профилактики и лечения атеросклероза обычно получают в долгосрочных рандомизированных плацебо-контролируемых испытаниях с тяжёлыми клиническими конечными точками (например, летальным исходом или тяжёлыми сердечно-сосудистыми событиями).

У пациентов с БПА (болезнями периферических артерий) получены строгие доказательства того, что долгосрочная медикаментозная терапия (подобранная для каждого конкретного пациента) обеспечивает эффективную вторичную профилактику и лечение атеросклероза, модифицируя прогрессирование атеросклеротической болезни и снижая риск острых тромботических осложнений, таких как острая ишемия конечности, острый инфаркт миокарда или внезапная смерть. Между тем, эти доказательства часто получают на подгруппах пациентов с БПА в крупных испытаниях вторичной профилактики.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента для вторичной профилактики: не просто снижение артериального давления

Исследование профилактики кардиологических исходов (HOPE) представляло собой крупномасштабное международное рандомизированное контролируемое испытание, в котором оценивалидолгосрочную терапию рамиприлом по сравнению с плацебо как дополнения к другим кардиологическими методам терапии для вторичной профилактики в различных группах пациентов с установленной патологией сердечно-сосудистой системы или сахарным диабетом. В группе, получавшей активную терапию, показано значительное снижение заболеваемости. При этом положительный эффект рамиприла у пациентов с исходной БПА был выше среднего.

Пациенты в Исследовании профилактики кардиологических исходов (HOPE) уже получали терапию различными гипотензивными препаратами, причём контроль артериального давления на старте исследования был достаточно хорошим. Хотя добавление рамиприла привело к дальнейшему небольшому снижению артериального давления (не более чем на 3/2 мм рт.ст.), протективные эффекты ингибиторов АПФ, вероятно, были обусловлены не только снижением давления. Идея о том, что кардиопротекторное действие ингибиторов АПФ не связано с влиянием на артериальное давление также поддержана в исследовании PROGRESS или предупреждение повторного инсульта с помощью периндоприла. В нём продемонстрирован положительный эффект терапии ингибиторами АПФ у больных (после перенесённого инсульта) с относительно нормальным уровнем артериального давления, который выражался в снижении риска повторного инсульта, других больших сердечно-сосудистых осложнений.

Данные, полученные в этих исследованиях, указывают на то (хотя и косвенно, преимущественно на основании анализа подгруппы БПА в исследовании HOPE), что пациенты с перемежающейся хромотой должны получать ингибиторы АПФ помимо остальных гипотензивных препаратов. Исключение составляют лишь строгие противопоказания, например, двусторонний стеноз почечных артерий или односторонний стеноз с одной функционирующей почкой.

Антитромбоцитарная терапия, варфарин для профилактики и лечения атеросклероза

Есть доказательства того, что БПА сопряжена с состоянием гиперкоагуляции. В частности, считалось, что у пациентов с перемежающейся хромотой гематокрит и вязкость крови выше, чем в общей популяции. Однако во Фремингемском исследовании не обнаружено связи между гематокритом и БПА. В некоторых исследованиях установлена связь между высокой концентрацией фибриногена в плазме и БПА, а также роль фибриногена в качестве маркёра повышенного риска тромботических осложнений , хотя, конечно же, это были не интервенционные исследования, направленные на снижение уровня фибриногена, цель которых определить, может ли селективная модификация этого фактора риска улучшить клинические исходы.

Проведено множество крупномасштабных рандомизированных испытаний антитромбоцитарной терапии для профилактики и лечения атеросклероза.

Мета-анализ, проведённый Сотрудничеством исследователей антитромбоцитарной терапии (Antiplatelet Trialists’ Collaboration), показал, что антитромбоцитарная терапия, в первую очередь, низкими дозами ацетисалициловой кислоты снижает риск нефатального острого инфаркта, инсульта, смертности от сосудистой патологии.

Ацетилсалициловая кислота не влияет на симптомы перемежающейся хромоты, но в нескольких испытаниях показано, что в монотерапии или в комбинации с дипиридамолом она вызывает отсрочку ангиографического прогрессирования БПА и снижает частоту хирургических вмешательств . Стандартная доза аспирина для вторичной профилактики атеросклероза – 75-100 мг в сутки эффективно подавляет функции тромбоцитов, но при этом не вызывает такие желудочно-кишечные побочные эффекты, как его более высокие дозы.

В исследовании CAPRIE (испытание клопидогрела против ацетилсалициловой кислоты у пациентов с риском ишемических осложнений) обнаружено небольшое системное преимущество клопидогрела над ацетилсалициловой кислотой (снижение относительного риска составляет 9% для клопидогрела по сравнению с аспирином). Однако в подгруппе пациентов с БПА, включённых в исследование CAPRIE, разница в группах была выражена сильнее . Таким образом, у пациентов с БПА для вторичной профилактики предпочтительнее применять клопидогрел, а не аспирин либо резервировать его на случай непереносимости ацетилсалициловой кислоты. Несколько позднее было установлено, что, по крайней мере, при остром коронарном синдроме комбинация клопидогрела и аспирина оказывается более эффективной, чем каждый из препаратов в монотерапии.

Недавно опубликованы клинические рекомендации по антитромбоцитарной терапии у пациентов с БПА. В них рассматривается проведение антитромбоцитарной терапии при наиболее частых клинических случаях и обобщаются доказательства, полученные до настоящего времени.

Антикоагулянтная терапия варфарином имеет преимущество над аспирином у пациентов с БПА и фибрилляцией предсердий. Это касается снижения риска эмболических инсультов и острой ишемии конечностей. Между тем, нет данных по применению варфарина для вторичной профилактики и лечения атеросклероза у пациентов с синусовым ритмом. Максимальное протективное действие варфарина в отношении острых эмболических осложнений с фибрилляцией предсердий отмечается, когда международное нормализованное отношение (МНО) составляет 2-3. Риск серьёзных кровотечений повышается при МНО более 4.

Физические упражнения

Важный фактор риска атеросклероза – сидячий образ жизни. Роль физических упражнений у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей детально рассматривается в главе 3, хотя физические упражнения и оказывают множество положительных эффектов при вторичной профилактике. Их важность в кардиологической реабилитации пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, хорошо установлена в рандомизированных контролируемых испытаниях. Кроме того, регулярные занятия физической культурой оказывают благоприятное действие на массу тела, чувствительность к инсулину и артериальное давление у пациентов с высоким сердечным риском.

В рандомизированных испытаниях также получены доказательства, что физические упражнения играют положительную роль в профилактике и лечении атеросклероза у пациентов с установленной перемежающейся хромотой. Так, в Кокрановском обзоре 10 испытаний, включавшем 250 пациентов, обнаружено, что тренировки под наблюдением инструкторов увеличивают общую способность к ходьбе примерно на 150%, что весьма существенно по сравнению с ангиопластикой и антитромбоцитарной терапией.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"