После купирования пароксизма перед врачом возникает вопрос: какую назначить профилактику фибрилляции предсердий с целью сохранения синусового ритма (т.е. целесообразность начала профилактической антиаритмической терапии).
Выбор такой терапии для профилактики фибрилляции предсердий — трудное клиническое решение. Следует учитывать следующее.
- Смысл профилактического назначения антиаритмических препаратов, в первую очередь, заключается в попытках уменьшить тяжесть симптоматики пароксизмов ФП за счет снижения частоты их возникновения. Если пароксизм протекает бессимптомно (или малосимптомно), пароксизмы носят редкий характер (1-2 раза в несколько месяцев или лет), профилактическое назначение ААП не оправдано.
- Наличие у пациента синдрома слабости синусового узла с бра-дикардией <=50 в 1 мин, наличие пауз >=3 с, увеличения интервала P-Q >=0,24 с, АВ-блокад II-III степени — противопоказание для профилактического назначения ААП. Если эти симптомы развились на фоне начатой профилактической ААТ, ее необходимо отменить, а вопрос о целесообразности имплантации кардиостимулятора следует обсудить с интервенционным аритмологом. Фармакологическую профилактику рецидивов ФП пациентов с изначальной дисфункцией синусового узла или АВ-узла нельзя проводить без имплантации искусственного водителя ритма.
- Эффективность всех антиаритмиков, рекомендованных для профилактики фибрилляции предсердий, весьма умеренная. Важно помнить, что профилактическая терапия ААП приводит к урежению пароксизмов, но не исключает их рецидивов.
Начинать профилактики фибрилляции предсердий следует только с одного препарата. Комбинация препаратов, по крайней мере на первых этапах, недопустима. При неэффективности одного препарата всегда оправдана тактика на его замену на другой (другой класс ААП) препарат, но не на комбинацию препаратов. Для всех ААП актуальны проаритмогенная активность и развитие внекардиальных осложнений. Эти проявления ААП встречаются часто и существенно снижают как качество жизни пациентов, так и комплаентность к лечению. Анализ продолжительности интервала Q-T до начала терапии обязателен. Исходное удлинение интервала Q-T >=50% — противопоказание для выбора препаратов I класса. Таким образом, уверенность врача в безопасности планируемой профилактической терапии — доминирующий фактор в принятии окончательного решения о начале профилактической ААТ. Для принятия решения о целесообразности профилактического приема ААП врач должен знать о наличии (отсутствии) у пациента органических заболеваний сердца — ИБС, ХСН, врожденных и приобретенных пороков сердца, гипертрофии миокарда. Наличие органических поражений миокарда резко ограничивает выбор препарата для профилактики фибрилляции предсердий, исключая из рассмотрения ААП I класса и ограничивая выбор только ААП III класса (амиодарон, соталол). Необходим также анализ функционального состояния почек. Развитие ХБП может привести к нарушению уровней электролитов — К+, Mg2+, что влияет на функциональное состояние проводящей системы. Кроме этого, низкая СКФ требует коррекции дозы вводимого ААП.
Ряд препаратов, рекомендованных Европейскими рекомендациями и упоминаемых в отечественных изданиях, не зарегистрированы в РФ:
- — 1А класс — аймалин;
- — IC класс — флекаинид, энкаинид;
- — III класс — дофетилид.
- — Катетерную абляцию можно рассматривать как альтернативу профилактической ААТ у пациентов с частыми пароксизмами, но с минимально увеличенными размерами ЛП.
У пациентов с синдромом WPW, пароксизмальной ФП (часто проявляется синкопальными состояниями на фоне высокой ЧСЖ), с коротким интервалом R-R (<=180±29 мс) предпочтительна РЧА (при наличии дополнительных путей проведения назначение дигоксина и верапамила может привести к парадоксальному ускорению желудочкового ритма!).
Параллельно с выбором профилактической ААТ всегда должно быть принято решение о начале (либо мотивированный отказ от начала) терапии базовыми препаратами — β-адреноблокаторами, иАПФ (либо антагонистами рецепторов ангиотензина II — АРА), статинами с целью коррекции ремоделирования миокарда. Следует помнить, что алгоритм в Европейских рекомендациях отличается от алгоритма в Национальных рекомендациях отсутствием в нем упоминаний о препаратах хинидин, дизопирамид, диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин (этацизин), лаппаконитина гидробромид (аллапинин), которые рекомендованы в нашей стране. Кроме этого, в отечественных рекомендациях при неэффективности медикаментозной терапии рекомендуют всегда рассматривать абляцию как метод выбора.
Эффективность антиаритмических препаратов, назначаемых с целью профилактики фибрилляции предсердий
Об эффективности отдельных препаратов и методики профилактического назначения ААП в настоящее время можно судить по результатам метаанализа 44 рандомизированных контролируемых (плацебо или неиспользование ААП) исследований (C. Lafuente-Lafuente, 2007).
В исследованиях, включенных в метаанализ, использовали препараты: дизопирамид, хинидин, флекаинид, пропафенон, дофетилид, амиодарон и комбинацию — блокаторы К+-каналов+ р-адреноблокаторы (соталол).
Выводы метаанализа.
Все исследуемые препараты для профилактики фибрилляции предсердий оказались достоверно эффективнее, чем плацебо (или отсутствие лечения) в снижении частоты рецидивов пароксизмов ФП. Эффект лечения препаратами оценивают как в 2 раза более эффективное воздействие, чем влияние плацебо.
Количество пациентов, которых необходимо лечить в течение 1 года для избежания 1 рецидива пароксизма ФП, составляет 9 человек.
Из-за побочных эффектов прием препаратов прекращал каждый 9-27-й пациент (разброс величин в различных исследованиях).
Смертность в исследованиях, включенных в метаанализ, составляет 0-4,4%. Это объясняют включением в исследования пациентов, не имевших выраженных органических заболеваний сердца, что необходимо рассматривать как существенное ограничение в интерпретации результатов метаанализа. Сравнительный анализ смертности при использовании различных препаратов показал, что наибольшие значения смертность достигла при применении дизопирамида и гуинидина.
Самым эффективным из сравниваемых препаратов по поддержанию синусового ритма в течение 1 года оказался амиодарон, превзойдя по этому показателю соталол и все ААП I класса.
Чаще всего удлинение интервала Q-T происходило на препарате гуинидин (исторически именно этот препарат был синтезирован как первый блокатор натриевых каналов).
Место β-адреноблокаторов в профилактике пароксизмов фибрилляции предсердий
β-Адреноблокаторы — препараты выбора в профилактики фибрилляции предсердий у больных с тиреотоксикозом и ФП, индуцированной физической нагрузкой и психологическим стрессом. В других клинических ситуациях об эффективности β-адреноблокаторов судят по рандомизированному исследованию, в рамках которого у 394 пациентов изучали эффективность метопролола по предотвращению рецидива пароксизма ФП в сравнении с плацебо. В группе метопролола в 47,7% был отмечен рецидив, а в группе контроля — в 59,9% случаев. Различие достоверно.
β-Адреноблокаторы рассматривают как препараты выбора:
- — у пациентов с бессимптомными пароксизмами ФП;
- — у пациентов с минимальными проявлениями поражения миокарда или с отсутствием выявленного заболевания (ФП в «чистом виде»);
- — у пациентов после первого пароксизма ФП;
- — у пациентов, сохраняющих в период между пароксизмами синусовую тахикардию.
Контроль частоты опосредованно повышает эффективность контроля ритма.