медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Препараты для лечения артериальной гипертензии

Препараты для лечения артериальной гипертензииСтратегия выбора препарата для лечения артериальной гипертензии приведена на схеме. В основе этой стратегии лежат данные крупного метаанализа (Turnbull F., 2008), включившего в себя 31 исследование (190 606 пациентов).

Показано, что снижение уровня АД в старших возрастных группах уменьшает риски сердечно-сосудистых событий и летальных исходов, при этом степень снижения риска практически не отличается в различных возрастных группах.

Достижение целевого уровня САД <140 мм рт.ст. целесообразно в возрастной группе <79 лет, однако у лиц >=80 лет допустим целевой уровень 140-145 мм рт.ст..

Если изменение стиля жизни не приводит к нормализации уровня АД, переходят к медикаментозной терапии. Следует учитывать, что:

  • — при превышении целевого уровня на 20 мм необходимы одновременно два препарата для лечения артериальной гипертензии (комбинированная терапия);
  • — комбинация амлодипина с ингибитором РААС (иАПФ или сартан), по-видимому, более предпочтительна, чем комбинация с диуретиком;
  • — при неэффективности монотерапии целесообразно добавить мочегонный препарат для лечения артериальной гипертензии (если он не был первым препаратом);
  • — при неэффективности двух препаратов необходимо проанализировать приверженность лечению, прием НПВС и употребление NaCl;
  • — при уровне АД 140-159/90-99 мм рт.ст. препаратами выбора являются иАПФ, сартаны, АК, диуретики или их комбинация;
  • — при АД >160/100 мм рт.ст. показана только комбинированная терапия.

На основании исследования ACCOMPLISH предпочтение может быть отдано комбинации АК + ингибитор РААС. В комплексное лечение пожилого пациента с АГ, имеющего какое-либо из коморбидных состояний, должны входить следующие препараты.

Стратегия выбора гипотензивного препарата

С учетом высокой вероятности изначально сниженной СКФ следует предполагать удлинение Т1/2 практически всех препаратов у пожилых пациентов, что подразумевает неспешную индивидуальную терапию доз и начало лечения с невысоких доз.

В повседневной клинической практике следует помнить особенности базовых препаратов для лечения артериальной гипертензии различных классов.

Тиазидные диуретики

Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид, хлорталидон) — основа гипотензивной терапии у пожилых пациентов и могут быть препаратами первого выбора. Диуретики доказали свою способность снижать риски развития сердечно-сосудистых событий у больных >65 лет с АГ. Их действие объясняют снижением внутрисосудистого объема и ОПСС. На фоне приема тиазидов у пожилых пациентов довольно часто развиваются гипонатриемия, гипокалиемия и гиповолемия, что может проявиться ортостатической гипотензией и нарушениями ритма. Наиболее часто эти осложнения развиваются в первые дни начала терапии. При ухудшении памяти пациента частоту приема мочегонных контролируют родственники. При дозах гидрохлоротиазида, превышающих 25 мг (что не рекомендовано), следует помнить о возможности негативного влияния на уровни мочевой кислоты, глюкозы, креатинина и ТГ. В исследовании Medical Research Concil 3,6% пациентов из-за этих побочных эффектов прекратили участие; в исследовании ALLHAT этот уровень достиг 15%.

Самые частые осложнения — электролитные нарушения. По данным метаанализов, диуретики также эффективны, как и другие классы гипотензивных препаратов, однако комбинация иАПФ + диуретик уступает по клинической эффективности иАПФ + АК (исследование ACCOMPLISH).

Помимо гидрохлоротиазида в клинической практике используют нетиазидный сульфонамидный диуретик индапамид. Его применение в исследовании HYVET и PROGRESS доказало высокую эффективность в снижении риска сердечно-сосудистых событий, в первую очередь у пожилых пациентов с АГ. В связи с этим индапамид как в монорежиме, так и в комбинации является препаратом выбора в лечении АГ у пожилых.

Опыт применения петлевых диуретиков для лечения артериальной гипертензии менее очевиден. Петлевой диуретик в комбинации с другими препаратами применялся у афро-американцев, страдающих ХБП и систолической недостаточностью кровообращения, при этом вклад фуросемида не отражен в выводах исследования. Имеются данные по применению другого петлевого диуретика — торасемида. Однако в настоящее время петлевые диуретики рекомендованы в качестве препаратов выбора только у больных с симптомами застоя на фоне систолической недостаточности кровообращения.

Мочегонные препараты двух других классов — калийсберегающие мочегонные антагонисты минералокортикоидов (спиронолактоны, эплеренон) и антагонисты эпителиальных переносчиков натрия (амилорид и триамтерен) — не применяют в повседневной практике. Однако интерес к их использованию сохраняется, что связано с механизмом их действия: повышение уровня К+ (повышение синтеза NO) и блокада действия Na+ через минералокортикоидные рецепторы, направленная на повышение жесткости сосудистой стенки. Предполагается совместное использование этих препаратов (калийсберегающий эффект) с другими диуретиками. В исследовании INSIGHT комбинация гидрохлоротиазид + амилорид + нифедипин (GITS) была высокоэффективна в снижении риска сердечно-сосудистых событий у пациентов с АГ в возрастной группе 55-80 лет.

β-адреноблокаторы

Сравнение клинической эффективности монотерапии β-адреноблокаторами и тиазидными мочегонными показало, что последние превосходят β-адреноблокаторы в выраженности гипотензивного эффекта и снижении риска сердечно-сосудистых событий у пациентов >60 лет. В связи с этим β-адреноблокаторы рассматривают не как препараты монотерапии, а как препараты для лечения артериальной гипертензии в комбинациях у пациентов, имеющих:

  • — АГ + аритмии;
  • — АГ + ХСН;
  • — АГ + ИБС;
  • — изолированную АГ с ЧСС >79 в 1 мин;
  • — АГ + старческий тремор.

Роль ЧСС у больных с АГ подчеркивают данные исследования INVEST, в котором при контроле ЧСС эффект АК верапамила у лиц >66 лет с АГ в плане снижения риска развития ИМ, инсульта и смерти не отличался от β-адреноблокатора атенолола.

Антагонисты кальция

Главный механизм действия — снижение уровня внутриклеточного кальция в гладкомышечных клетках, в первую очередь КА и магистральных периферических артериях. Таким образом, эти препараты для лечения артериальной гипертензии снижают ригидность (жесткость) сосудистой стенки (основной механизм развития АГ у пожилых), напряжение в стенке миокарда в конце диастолы (диастолическая недостаточность). Антагонисты кальция высокоэффективны в контроле АД у пожилых, однако имеется ряд побочных эффектов.

  •  Избыточная вазодилатация, приводящая к развитию отеков (перспективен переход на левовращающий изомер амлодипина, для которого отеки не характерны).
  • Постуральная гипотензия. Необходимы постепенное титрование доз и обучение пациента приемам вставания с постели, стула, что позволяет избежать потерь сознания и падений.
  • Усиление запоров требует коррекции диеты либо приема специфических препаратов. Антагонисты кальция — амлодипин и фелодипин — у больных с АГ и ХСН разрешены только при невозможности контроля АД, поскольку они не являются препаратами выбора в лечении ХСН.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

С возрастом уровень синтезируемого АТП в организме снижается, это позволяет предполагать, что иАПФ будут менее эффективны у пожилых. Однако результаты исследования HOPE (HEART Outcomes Prevention and Evaluation) показали, что терапия рамиприлом у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД, т.е. у пациентов высокого риска, привела к снижению риска развития сердечно-сосудистой смерти на 26% и риска развития инсульта на 23%. В исследовании PROGRESS терапия периндоприлом 4 мг/сут в комбинации с индапамидом привела к снижению риска развития когнитивных нарушений на 45% у пациентов >60 лет с АГ, перенесших ТИА или инсульт. Эксперты рекомендуют рассматривать иАПФ у пожилых пациентов как препараты выбора для лечения артериальной гипертензии при сочетании АГ с ХСН, СД, ХПБ. Особую осторожность следует проявить при начале лечения, если есть подозрение на стеноз почечной артерии или аортальный стеноз (эти состояния не позволяют проводить терапию иАПФ). При проведении у пожилых пациентов терапии калийсберегающими мочегонными риск развития гиперкалиемии очень высок.

Сартаны

Доказательная база по этим препаратам для лечения артериальной гипертензии насчитывает четыре крупных исследования.

В исследовании LIFE применение лозартана у пациентов в возрасте 55-80 лет привело (в сравнении с атенололом) к снижению риска развития инсульта, сердечно-сосудистой смерти и общей смертности. При этом доказан достоверный регресс ГЛЖ, что позволяет рассматривать лозартан как препарат выбора при лечении АГ у пациентов с выраженной ГЛЖ.

В исследовании SCOPE у больных в возрасте 70-89 лет изучен кандесартан (сартан). Отмечена тенденция (!) к снижению частоты смертельных инсультов. Этот же препарат изучали в популяции больных со средним возрастом 68,3±9,3 лет в исследовании ACCESS. Это исследование было прекращено досрочно в связи с выраженным снижением риска развития сердечно-сосудистых событий. В этой же возрастной когорте изучали препарат эпросартан в исследовании MOSES (Morbidity and Mortality After Stroke — Eprosartan Compared with Nitrendipine is Secondary Prevention) — терапия эпросартаном снизила риск возникновения нового инсульта на 25%. Кроме того, в той же возрастной популяции в исследовании ONTARGET доказана идентичность эффектов рамиприла (иАПФ) и телмисартана (сартан).

Прямой ингибитор ренина

В настоящее время выполнен ряд небольших исследований, доказавших, что новый препарат для лечения артериальной гипертензии — алискирен в дозе 150-300 мг хорошо переносится пациентами старше 70 лет и позволяет контролировать уровень АД как в режиме моно, так и комбинированной терапии с гидрохлоротиазидом.

В рамках программы изучения препарата в популяции пациентов >75 лет запланировано три больших исследования. В исследовании AGELESS (Aliskiren for Geriatric Lowering of Systolic Hyppertension) доказан гипотензивный эффект алискирена — снижение САД на 14 мм рт.ст. и ДАД на 11,6 мм рт.ст. Два других исследования — ALOFT-agе, посвященное коррекции ХСН, и APPOLO — оценке эффекта лечения алискиреном по предотвращению сердечно-сосудистых событий у пациентов >75 лет, продолжаются.

Другие препараты для лечения артериальной гипертензии

Вазодилататор гидралазин в связи с выраженными побочными эффектами используют только как препарат 4-й линии. Следует помнить о тахикардии, которая возникает при его применении, что повышает вероятность развития ишемии миокарда.

Препараты центрального действия (клонидин) не рассматривают как препараты  широкого применения. Развивающаяся брадикардия на фоне их приема реально угрожает пациенту, особенно в ночные часы. У пациента с низкой толерантностью к лечению пропуск приема препарата может спровоцировать подъем АД и тахикардию. Терапевт должен объяснить целесообразность выбора этого препарата для конкретного пациента.

Эффективные комбинации гипотензивных препаратов

Результаты исследования ACCOMPLISH убедительно показали, что при одинаковом снижении уровня АД на фоне лечения иАПФ + гидрохлоротиазид и АК + иАПФ частота сердечно-сосудистых событий была достоверно ниже при второй комбинации препаратов для лечения артериальной гипертензии. Важно отметить, что обе комбинации контролировали уровни АД как в ночные часы, утренние, так и дневные. К сожалению, имеющиеся сегодня данные не позволяют определить оптимальную комбинацию гипотензивных препаратов для пожилых пациентов с СКФ <60 мл/мин для максимального снижения сердечно-сосудистых исходов, что позволяет использовать и комбинацию на основе мочегонных препаратов как комбинацию выбора.

Таким образом, адекватное назначение препаратов для лечения артериальной гипертензии — залог повышения качества жизни и снижения заболеваемости.

 

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
/span>