В основе патогенеза инфаркта миокарда лежит тромбоз, развивающийся на поверхности нестабильной атеросклеротической бляшки при ее разрыве и приводящий к полной или частичной окклюзии коронарной артерии (КА).
К тромбозу и патогенезу инфаркта миокарда приводит не только разрыв бляшки, но и эрозия ее поверхности. Если тромбоз привел к развитию ИМ, бляшку называют инфаркт-связанной, также как и артерию, в которой произошла окклюзия. В основе перехода атеросклеротической бляшки из стабильного состояния в нестабильное лежит воспаление, в результате которого происходит морфологическая перестройка: истончается фиброзная капсула вследствие деструкции коллагена и уменьшается количество гладкомышечных клеток.
Уже в середине 90-х годов прошлого века было известно, как выглядит нестабильная бляшка. Она характеризуется крупным липидным ядром, имбибированным Т-лимфоцитами, макрофагами и нейтрофилами, резко уменьшенным количеством гладкомышечных клеток и деструкцией коллагенового матрикса (Wal A., 1994). Деструкция коллагенового матрикса приводит к истончению капсулы и, как следствие, к ее разрыву.
Роль воспаления в патогенезе инфаркта миокарда очевидна, так как макрофаги, имбибирующие бляшку, выделяют провоспалительные цитокины, активирующие металлопротеиназы, — ферменты, разрушающие коллаген. Кроме этого, цитокины, выделяемые макрофагами, запускают процесс апоптоза гладкомышечных клеток, что в свою очередь снижает механическую прочность бляшки. Деструкция поверхности бляшки изменяет физические свойства эндотелия и запускает процесс адгезии тромбоцитов, выделение из них тромбоцитарных тромбокиназ, процесс тромбообразования. Во многом ускоряет этот процесс тканевый фактор, который синтезируют и выделяют макрофаги, имбибирующие бляшку. Тканевой фактор обладает мощным усиливающим влиянием на процесс локального свертывания крови и роста тромба.
Воспаление в бляшке — не изолированный процесс. Переход бляшки в нестабильное состояние в патогенезе инфаркта миокарда осуществляется на фоне системного воспаления. В плазме пациента с острым коронарным синдромом (ОКС) регистрируются высокие уровни СРБ, цитокина, молекулы адгезии, фактор некроза опухоли, металлопротеиназа, фибриноген, сиаловые кислоты и лейкоциты. На сегодняшний день не ясно, какой из этих процессов первичен. Приводит ли системное воспаление к изменению отдельных бляшек или изменение бляшки приводит к такой системной реакции? Если поражение бляшки первично, то что конкретно запускает процесс воспаления в бляшке? В качестве таких кандидатов рассматривают Chlamidia pneumonia, цитомегаловирус, mycoplasma pneumonia, вирус герпеса. Однако за период, прошедший с первых публикаций по этому вопросу (конец 1990-х годов) до настоящего времени, не представлено убедительных доказательств в пользу этой теории патогенеза инфаркта миокарда, что, однако, не исключает роль хронической инфекции в развитии системного воспаления у больных ИБС. В качестве других агентов, вызывающих изменения в бляшке, называют уровни ЛПНП, СД, высокий уровень мочевой кислоты. К сожалению, ни одна из теорий не отвечает на вопрос, почему поражается контрольная бляшка. Таким образом, в настоящее время известно, что воспаление в конкретной бляшке истончает ее фиброзную капсулу и способствует разрыву (надрыву), на месте которого формируется тромб, вызывающий окклюзию артерии.
Вероятность формирования нестабильной бляшки в патогенезе инфаркта миокарда во многом определяется скоростью ее роста — чем медленнее рост бляшки, тем вероятнее ее нестабильность. Медленно растущие бляшки позволяют сформироваться коллатеральной сети, а в зоне измененной перфузии из-за растущей бляшки развивается прекондиционирование тканей (феномен прекондиционирования — это повышение резистентности к ишемии в ходе развития многократных коротких ишемий). Таким образом, медленно растущая бляшка «готовит» миокард к ишемии (пока не ясно, что предопределяет различную скорость роста бляшки) и имеет низкую вероятность разрыва и формирования на поверхности тромба.
Процесс формирования тромба на бляшке называют атеротромбозом. На начальных этапах формируется тромбоцитарный тромбоз (белый тромб, тромбоциты преобладают над фибрином). Уже на первых этапах развития тромбоза тромб может быть окклюзивным или неокклюзивным. Неокклюзивные тромбы могут перейти в окклюзивные или на ранних этапах спонтанно подвергаться обратному развитию. Процесс при изначально неокклюзивном тромбе может стать рецидивирующим, о чем свидетельствует многослойность тромба, выявляемого при морфологическом исследовании КА. На последующих этапах происходит переход из рыхлого тромба в организованный и структурированный, имеющий головку и «хвост». Хвост тромба нарастает за счет адгезии тромбоцитов (роль дезагрегантов!). Именно хвост тромба становится источником микроэмболов, усиливающих поражение миокарда за счет увеличения зон с нарушенной микроциркуляцией. Таким образом, клиническую картину при ОКС определяет выраженность тромбоза, детерминирующая объем поражения миокарда.
При любой степени окклюзии КА тромбом при патогенезе инфаркта миокарда начинается процесс образования зон гибернации — «спящий» миокард из-за хронической гипоперфузии, возникают зоны с резким снижениемсократительной способности. Образуются также зоны оглушения, величина которых зависит от длительности нарушения перфузии. В клетках, находящихся в этой зоне, отмечается переизбыток ионов Са+2, что приводит к снижению чувствительности к нему миофибрил и снижению сократимости. При восстановлении перфузии оглушение проходит самостоятельно. Зоны некроза при окклюзивном тромбозе могут достигать более 30% массы ЛЖ. Даже небольшие по площади зоны некроза суммируются с предшествующими необратимыми изменениями и существенно ухудшают прогноз.