медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Нитраты при стенокардии

Механизм действия нитратов при стенокардии обусловлен их способностью расширять сосуды.

Вазодилатация развивается под действием оксида азота, синтезируемого клетками эндотелия. У больного, страдающего ИБС, АГ, СД и другими заболеваниями, синтез NO снижен. Введенный в организм нитроглицерин под воздействием глутагион-S-трансферазы высвобождает NO, подвергаясь реакции денитрирования. Высвобожденный NO активизирует фермент гуанилатциклазу и повышает уровень циклической ГМФ в клетках гладкой мускулатуры сосудистой стенки, что приводит к вазодилатации. В результате этой реакции снижается сопротивление коронарных сосудов, увеличивается коронарный кровоток и улучшается перфузия миокарда, расширяются посткапилярные емкостные сосуды и происходит снижение венозного возврата (уменьшение предназрузки), следовательно, снижается давление заполнения ЛЖ и диастолическое давление, улучшается (возрастает) сократительная функция миокарда — снижается тонус артериол (постнагрузка), что также улучшает работу ЛЖ.

Таким образом, главный гемодинамический эффект нитратов при стенокардии — снижение венозного возврата крови к сердцу, обусловленное этим снижение давления в полости ЛЖ, что снижает потребность миокарда в кислороде, а следовательно, снижает ишемию миокарда. Можно считать, что терапия нитратами при стенокардии замещает дефицит NO у больных ИБС (заместительная терапия) и тем самым обеспечивает антиангинальный эффект, блокируя клиническое проявление стенокардии — загрудинную боль.

Исследования нитратов при стенокардии

Влияние нитратов на прогноз ИБС изучали в крупных международных исследованиях ISIS-4 (Fourth International Stady of Infaret Survival). В исследование включено 58 050 пациентов, у которых изучали влияние каптоприла, изосорбида мононитрат и магния сульфата на выживаемость при остром ИМ. Каптоприл назначали в дозе 6,25 мг с последующим титрованием до 50 мг 2 раза в сутки; изосорбида мононитрат — в дозе 30 мг с титрованием до 60 мг 1 раз в сутки; магния сульфат — в дозе 8 ммоль с последующим доведением до 72 ммоль. Через 5 нед каптоприл снизил риск смерти на 7%. В группе, получавшей изосорбида мононитрат, было зарегистрировано 2129 летальных исходов (7,34%), в группе контроля (не получали изосорбида мононитрат) — 2190 летальных исходов (7,54%), что свидетельствует об отсутствии влияния препарата.

В исследование GISSI включено 19 394 пациентов. Лизиноприл назначали в дозе 5 мг с последующим повышением до 10 мг в сутки. Нитраты в первые сутки вводили внутривенно, а начиная со 2 сут переводили на трансдермаль-ную форму, содержащую 10 мг нитроглицерина. 72% пациентов получили тромболитическую терапию. Терапия лизиноприлом привела к снижению риска летального исхода на 12%. Терапия нитроглицерином не повлияла на риск летального исхода, а терапия лизиноприл + нитроглицерин привела к снижению риска смерти на 15%. Эффект такой терапии наиболее был выражен у пожилых пациентов. Нитраты не продемонстрировали влияния на риски развития летальных исходов у больных ОИМ.

В двух других исследованиях — MSMI  (1042 пациента) и MDPIT (1779 пациентов) — анализ объединенной базы данных показал, что терапия нитратами у пациентов в рамках вторичной профилактики увеличила риск смертельного исхода: в исследовании MSMI в 3,78 раза (р=0,011), а в исследовании MDPIT — в 1,61 раза (р=0,019), что ставит под сомнение целесообразность длительного приема нитратов. Следует признать, что в этих исследованиях нитраты назначали выборочно и только по решению врача. Можно предполагать, что нитраты назначали только тяжелым больным, что и предопределило такой уровень смертности.

Обсуждая сложные вопросы влияния нитратов при стенокардии на прогноз, следует вспомнить исследования TIMI-4 (Trombolysis in Miocardial Infarction — pfase 4). Ретроспективный анализ исходов показал, что комбинированный показатель больничная смертность + выраженная застойная сердечная недостаточность или шок в группе предшествующей ОИМ стенокардии составил 4%, а в группе без стенокардии — 12% (анализ показал, что 34% пациентов в группе стенокардии постоянно принимали нитраты). Это позволяет предполагать кардиопротективное действие нитратов. Тем не менее в рекомендациях режим монотерапии длительно действующих нитратов рекомендован при непереносимости β-адреноблокаторов (I, С; рекомендации ESC-2006). Более того, при неэффективности комбинации АК + β-адреноблокатор антагонист кальция может быть заменен на нитраты (На, С). Оправдано длительное применение комбинации нитрат + β-адреноблокатор, поскольку β-адреноблокаторы нивелируют повышение симпатического тонуса (тахикардию, возникающую при длительном применении нитратов).

Анализ результатов исследования Euro Heart Survecy (Daly C.A., 2005) показал, что в реальной клинической практике чаще всего используют комбинацию β-адреноблокатор + длительно действующий нитрат при стенокардии (2/3 случаев).

Следует помнить, что длительный прием нитратов при стенокардии вызывает развитие толерантности, которую объясняют дефицитом SH-групп. Скорость развития толерантности пропорциональна дозам нитратов. Помимо снижения клинической эффективности нитратов при стенокардии при длительном приеме отмечается токсическое воздействие на клетки эндотелия (Gori T., 2008). Преодолеть толерантность к нитратам возможно, только используя прерывистую схему назначения нитратов при стенокардии, причем безнитратный период должен составлять не менее 12 ч. Ряд авторов считают, что преодолеть толерантность можно, сделав перерыв в приеме нитратов (Ishikawa S., 2000). Таким образом, длительно действующие органические нитраты широко применяют в реальной клинической практике (Euro Heart Survey), хотя доказательная база влияния такой терапии на снижение риска смерти отсутствует.

Доказан антиангинальный эффект нитратов при стенокардии и способность снижать частоту болевых эпизодов. В исследовании SNAPE (Stady to assess the efficacy and safety of Nicorandil compared with isoserbidi mononitrate for the treatment of Angina Pectoris in Eldesly patients with stable coronary heart disease) изосорбида мононитрат оказался высокоэффективным препаратом по снижению выраженности и частоты загрудинных болей. Эти данные позволяют рассматривать нитраты при стенокардии только как препараты, уменьшающие симптомы заболевания, а следовательно, не как препараты первого выбора. Назначение нитратов при стенокардии оправдано поверх базовых препаратов при их неэффективности в коррекции симптомов стенокардии.

Фармакология нитратов

С учетом этого факта необходимо знать некоторые фармакологические параметры действия нитратов при стенокардии.

  • Биодоступность — количество активного вещества, попадающего в кровоток из места введения препарата:

— сублингвальная фона нитроглицерина — 50%;

— изосорбида мононитрат per os — 100%.

  • Время действия препарата:

— нитроглицерин — 10 мин (сублингвально);

— изосорбида динитрат — 3-6 ч;

— изосорбида мононитрат — 5-6 ч.

Самый эффективный препарат для купирования приступа стенокардии — нитрат короткого действия — нитроглицерин в аэрозольной форме (баллончик-спрей с различным количеством доз, каждая доза содержит 0,4 мг нитроглицерина).

В форме таблеток либо в форме микрокапсулированных гранул используют пролонгированные формы нитроглицерина: в 1 таблетке содержится от 2,9 мг (2,5 мг) до 5,2 мг (5 мг). Также пролонгированную форму нитроглицерина используют в форме пленки, наклеиваемой на десну. Существенно реже используют нитроглицерин в пластыре (1 пластырь содержит 16 мг или 32 мг нитроглицерина), но через кожу проникает 5 мг или 10 мг соответственно. Пациент должен знать интервал между удалением и наклеиванием нового пластыря — 12 ч.

Препараты группы динитратов. Изосорбида динитрат с учетом Т1/назначают до 4 раз в сутки, при использовании ретардных форм частота приема должна быть сокращена. Препараты с обычным высвобождением принимают за 30 мин до начала нагрузки (начало работы и т.д.). Ретардные формы начинают действовать через 30 мин и сохраняют свое действие до 8 ч.

5-мононитраты выпускают как в форме препаратов с обычным высвобождением, так и в ретардной форме. Препарат принимают за 1 ч до еды или через 2 ч после еды.

Согласованные позиции экспертов по назначению нитратов при стенокардии:

  • — короткодействующие формы назначают только для купирования приступа;
  • — препараты средней и большой продолжительности действия назначают только для профилактики стенокардии;
  • — динитраты назначают так, чтобы оставался период, свободный от действия нитратов при стенокардии, — примерно 8 ч;
  • — пролонгированные мононитраты назначают 1 раз в сутки; при принятии обоснованного решения увеличить частоту назначения до 2 раз в сутки необходимо соблюдать принцип «асимметричного» приема: утро/день или день/вечер.

 

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
/span>