Недостаточность артериального клапана (аортальная регургитация) развивается, если аортальный клапан пропускает кровь в обратном направлении в левый желудочек в конце систолы.
Наиболее частая причина этого заболевания — атаки острой ревматической лихорадки, врожденный бикуспидальный аортальный клапан, аннулоаортальная эктазия, инфекционный эндокардит, синдром Марфана, расслоение аорты и дегенеративные процессы в аортальном клапане из ксенотрансплантанта. Недостаточность артериального клапана развивается из-за неплотного смыкания створок или пролапса, рубцовой деформации створки или ее дегенерации или расширении аорты в синотубулярном переходе, кольца либо обоих процессов.
Аортальная регургитация вызывает перегрузку левого желудочка. Это приводит к прогрессированию дилатации желудочка и временной обратимой его дисфункции. Вскоре она приводит к необратимой дисфункции всего сердца. Эксцентрическая гипертрофия вызывает увеличение напряжения стенки (или постнагрузки) в левом желудочке, увеличивает потребление миокардом кислорода и приводит к истончению его стенки. Так как дилатация желудочка продолжается и дальше, происходит замещение миокарда фиброзной тканью. Возникает необратимая дисфункция миокарда и формируется хроническая сердечная недостаточность. Острая аортальная регургитация приводит к резкой перегрузке со стремительным увеличением давления в его полости в диастолу, что ведет к декомпенсации и развитию острой сердечной недостаточности.
Симптомы недостаточности артериального клапана
Пациенты с сердечной недостаточностью имеют длительный латентный период, так как дилатация желудочка в ответ на прогрессивное увеличение нагрузки объемом происходит медленно. Пациенты предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, диспноэ, снижение толерантности к физическим нагрузкам и наличие признаков, характерных для застойной сердечной недостаточности. Больные с остро развившейся аортальной регургитацией часто имеют признаки сердечной недостаточности и сердечно-сосудистого коллапса.
Лечение недостаточности артериального клапана
Лечение при длительном существовании недостаточности артериального клапана должно быть направлено на уменьшение постнагрузки путем использования ингибиторов АПФ и прочих гипотензивных препаратов, диуретиков для уменьшения перегрузки объемом, а также своевременное лечение и устранение аритмий. Пациенты должны проходить обследование каждые 6 мес с применением эхокардиографии для оценки динамики, размеров желудочка и фракции выброса. Больные с развившейся острой аортальной регургитацией, после стабилизации состояния, должны быть доставлены в экстренном порядке в операционную.
Определение сроков выполнения оперативного вмешательства при длительно существующей аортальной регургитации достаточно непростая задача. Как правило, показаниями служат выраженная регургитация с соответствующей симптоматикой, дисфункция левого желудочка или его выраженная дилатация. Риск операции и замены клапана должен сопоставляться с риском чрезмерно долгого ожидания и развития необратимой дисфункции желудочка. В последнее время число послеоперационных осложнений продолжает снижаться, необходимо стремиться к более раннему выполнению операции, до появления дисфункции левого желудочка. Пациенты с бессимптомным течением болезни и дилатацией должны быть также подвергнуты оперативному вмешательству.
Операция при аортальной регургитации направлена, как правило, на замену клапана. Однако при выявлении пролапса и расслоения клапан может быть реконструирован. Больные с расширением луковицы аорты и неизмененными створками и кольцом клапана могут быть подвергнуты замене луковицы аорты с имплантацией этого же клапана обратно в протез. Восстановление геометрии необходимо для нормального схождения створок и функционирования клапана. Хирургические подходы и способ замены клапана при аортальной регургитации отличаются от операции при аортальном стенозе.
В долгосрочной перспективе операция позволяет сохранить функцию желудочка и обеспечивает хорошее качество жизни пациента. У пациентов с сильной дилатацией левого желудочка (конечно-диастолический диаметр более 55 мм) или выраженным снижением фракции выброса (менее 45%) не наблюдается улучшения функционального статуса. Отмечается дальнейшее прогрессирование дилатации желудочка и его дисфункции, несмотря на адекватно работающий клапан.