Нарушение ритма: желудочковая экстрасистолия

Источник возникновения желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) располагается ниже ствола пучка Гиса либо в миокарде желудочков. Для ЖЭ характерно нарушение последовательности возбуждения желудочков — возбуждение начинается с желудочка, где локализуется источник экстрасистол, и переходит на другой желудочек. Такое движение возбуждения приводит к расширению и деформации комплекса QRS.

• Желудочковые экстрасистолы, исходящие из левого желудочка (ЛЖ), выглядят как комплекс, характерный для БПНПГ в правых грудных отведениях.
• Для ЖЭ, исходящих из ПЖ, характерна регистрация комплекса QRS, соответствующего блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) в левых грудных отведениях.

Характерные признаки ЖЭ:

— отсутствие зубца Р;

— расширение комплекса QRS >0,12 с;

— наличие полной компенсаторной паузы (расстояние, равное сумме пред- и постэкстрасистолических интервалов, — составляет расстояние двух предшествующих интервалов R-R).

Классификация желудочковой экстрасистолии

• По частоте возникновения:

— частые ЖЭ (>30 в 1 ч);

— редкие ЖЭ (<30 в 1 ч).

• По источнику возникновения:

— монотопная желудочковая экстрасистолия (исходящие из одного источника, имеющие идентичную форму комплекса QRS и одинаковый интервал сцепления с предшествующим комплексом, т.е. находящиеся на одинаковом расстоянии от предшествующего комплекса);

— политопная желудочковая экстрасистолия (исходящие из различных источников, имеющие различные конфигурации комплексов QRS и различные интервалы сцепления).

• Ранняя желудочковая экстрасистолия (экстрасистолы типа «R на Т», т.е. отношение длины интервала сцепления ЖЭ к длине интервалаQ-Тосновного ритма <1). Выявление таких экстрасистол — первоочередная задача, поскольку именно они запускают ЖТ и ФЖ.
• По регулярности возникновения (бигеминии, тригеминии, квадригеминии).
• ЖЭ могут быть одиночными, парными; три ЖЭ, следующие подряд, следует оценивать как ЖТ, если их частота >=100 в 1 мин.

Лечение желудочковой экстрасистолии

ЖЭ, в том числе частая и даже бигеминия и тригеминия (если это не ЖТ), не требуют лечения, если они не связаны с развитием у пациента острого коронарного синдрома (ОКС) или возникли у пациента без органического заболевания сердца или малосимптомны.

Если нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии повышает риск внезапной смерти, то меры по ее профилактике (программа первичной и вторичной профилактики) — более важная проблема, чем механическое снижение числа ЖЭ или ее устранение.

Для длительного лечения ЖЭ можно использовать препараты I, II и III классов. Важно помнить, что препараты IC повышают смертность у больных, перенесших ОИМ, а препараты IB (лидокаин) используют для экстренного лечения. В реальной практике с этой целью используют чаще всего препараты II и III классов (предпочтение отдают амиодарону).

У всех больных с желудочковой экстрасистолией и органическими заболеваниями сердца проводят базовую пожизненную терапию препаратами, снижающими риск летального исхода (дезагреганты, статины, β-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента — иАПФ).

Подбор антиаритмического препарата требует осторожности и уверенности терапевта в правильности своих действий. Оценку эффективности ААП осуществляют по подсчету количества ЖЭ при суточном ХМ ЭКГ. Препарат эффективен, если количество монотопных ЖЭ снизилось не менее чем на 75%, парных — не менее чем на 80%, ранних ЖЭ и «пробежек» — на 90% (при продолжительности «пробежки» >15 комплексов на 100%).