Митральная регургитация, возможно, одна из самых частых болезней митрального клапана. Любые изменения компонентов митрального клапана могут повлечь развитие регургитации.

Причины регургитации

К ним относят изменения створок, кольца клапана, трабекул, сосочковых мышц и стенки желудочка. Этиологией митральной регургитации бывает острая ревматическая лихорадка, пролапс митрального клапана, врожденные пороки, миксоматозная дегенерация, инфекционный эндокардит, хронические или острые последствия ИБС, первичная кардиомиопатия с дилатацией желудочка и сзаболевания соединительной ткани.

Суть митральной регургитации

В основе патофизиологии митральной недостаточности лежит перегрузка левого желудочка, перегрузка малого круга кровообращения с уменьшением минутного объема кровотока. В систолу, до открытия аортального клапана, часть сердечного выброса из полости левого желудочка от неполного смыкания митрального клапана поступает в левое предсердие. В долгосрочной перспективе это увеличивает преднагрузку на левый желудочек и повышает конечно-диастолический объем левого желудочка, дилатируя его. Остро развившаяся и тяжело протекающая хроническая митральная регургитация дает развитие гипертензии в малом круге и отек легких. Изначально левый желудочек, чтобы компенсировать объем регургитирующей крови, повышает эффективность сокращения и фракцию выброса. Однако прогрессирование дилатации левого желудочка в итоге ведет к дисфункции и декомпенсации. Ишемическая этиология митральной регургитации ускоряет течение заболевания за счет усиления дисфункции левого желудочка. Острая митральная регургитация может привести к быстрой декомпенсации и отеку легкого, поскольку левый желудочек не может обеспечить адекватное удаление крови из малого круга.

Острая недостаточность митрального клапана может впервые проявиться сердечно-сосудистым коллапсом с уменьшением минутного объема сердца и развитием сердечной недостаточности. Медленно развивающаяся регургитация более коварна, и проявляется нарастанием одышки и утомляемости больного, который может и не обращать на это внимание. Иногда наблюдают длительное состояние компенсации при наличии этих симптомов до начала развития сердечной недостаточности от слабости левого желудочка. У больных с сопутствующей ИБС отмечается более быстрое прогрессирование симптомов.

Лечение митральной регургитации

Лечение при остро развившейся тяжелой митральной регургитации направлено на стабилизацию состояния с помощью инотропной поддержки и обычно IABR. Необходимо быстро уменьшить постнагрузку и увеличить минутный объем сердца. Эта группа пациентов всегда требует неотложной хирургической помощи. Больные с хронически протекающей митральной регургитацией могут получать медикаментозное лечение, целью которого также является уменьшение постнагрузки ингибиторами АПФ, диуретиками. Необходимо контролировать аритмию. Пациенты с интермиттирующей ишемической митральной регургитацией также должны получать лечение, как и при ИБС. При хронической митральной недостаточности необходимо наблюдение и выполнение эхокардиографии с последующей оценкой таких показателей, как функциональный статус больного и симптоматику. Определяют функцию желудочка, возможное наличие ИБС, первичной кардиомиопатии с дилатацией желудочка как причины развития митральной регургитации, наличие других поражений клапанов.

В настоящее время происходит подъем в области хирургии митрального клапана, что позволяет широко использовать оперативное лечение. Пациенты, которые имеют тяжелую регургитацию и дисфункцию левого желудочка, либо симптомы заболевания, должны быть направлены на оперативное лечение. Только наличие выраженной кардиомиопатии может не гарантировать успех операции. Как и при болезнях аорты, больным перед выполнением операции необходимо произвести коронарографию для своевременного обнаружения ИБС. Различают несколько видов вмешательства: кольцевую аннулопластику, реконструкцию створок с аннулопластикой, реконструкцию трабекул с формированием новых трабекул, укорочение трабекул или их перемещение. Если реконструкция невозможна, выполняют замену клапана. Важно помнить, что замена клапана должна включать сохранение структуры трабекул желудочка. Это помогает сохранить нормальную функцию и геометрию желудочка после операции.

Ход операции и используемые хирургические доступы такие же, как при митральном стенозе. Пациентам с сопутствующей ИБС необходимо выполнение и аортокоронарного шунтирования. Большинство клапанов в начале заболевания могут быть подвергнуты коррекции. На выбор такой тактики оказывают влияние опыт хирурга, состояние створок (задняя створка сложнее для выполнения коррекции, чем передняя), выраженность кальциноза, подвижность створок, вовлечение в процесс подклапанных структур. Использование чреспищеводной эхокардиографии позволяет интраоперационно оценить эффективность реконструкции клапанов и их работу. Если после коррекции клапана при интраоперационном исследовании регургитация составляет более 2+, то необходима повторная пластика или замена клапана. По данным многих центов операционная летальность после восстановления клапана составляет 1-2% с хорошей работой клапанов в послеоперационном периоде и отсутствием вынужденных повторных вмешательств. Отмечается также улучшение общего состояния больных. При протезировании митрального клапана отмечены схожие результаты. Неудовлетворительные результаты лечения отмечаются при выраженной дисфункцией левого желудочка, ИБС.

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *