Комплексное лечение острого коронарного синдрома без подъема ST осуществляют по трем направлениям — антиишемическое воздействие, антитромбоцитарное воздействие и антикоагулянтное воздействие.
Антиишемические препараты
β-Адреноблокаторы. В ходе контролируемых исследований влияние β-адреноблокаторов на частоту сердечно-сосудистых исходов было доказано у больных с ОKCcST, а также у больных со стабильной стенокардией. В исследованиях 1980-х гг., небольших по численности, было определено, что применение атенолола и метопролола у больных с нестабильной стенокардией (исследование HITI) приводит к 24% снижению риска развития ОИМ. Исследование было прекращено досрочно, поскольку терапия нифедипином приводила к росту числа повторных ИМ (на 15%). Исходя из результатов метаанализа S. Yusiot 1988 г. (JAMA), было определено, что применение β-адреноблокаторов на 13% снижает риск развития ОИМ с подъемом ST у больных с нестабильной стенокардией. В метаанализе не было подтверждено снижение смертности у пациентов без подъема ST, но, несмотря на это, данные о влиянии β-адреноблокаторов были экстраполированы на больных без подъема ST, что и стало основанием для их применения.
Доказательная база пользы назначения β-адреноблокаторов при лечении острого коронарного синдрома без подъема ST получена при анализе базы данных регистра СRUSADE (72 054 пациента) — 82,5% больных получали β-адреноблокаторы. Их назначение привело к снижению смертности на 34% (3,9% на β-адреноблокаторах против 6,9% без β-адреноблокаторов). В рамках этого анализа было доказано, что терапия β-адреноблокаторами приводит к снижению смертности у пациентов с симптомами недостаточности кровообращения и у пациентов >80 лет. Таким образом, вопрос назначения β-адреноблокаторов пациентам с ОКСбST признан доказанным.
В метаанализе E. Brandler 2010 г. (72 249 пациентов) было определено, что назначение β-адреноблокаторов должно осуществляться >8 ч от начала ОКС.
В исследование COMMIT включено более 40 000 пациентов. Раннее назначение β-адреноблокаторов приводило к росту летальности, в первую очередь, за счет увеличения частоты кардиогенного шока: 5% против 3,9% при позднем назначении. При назначении β-адреноблокаторов >8 ч от начала ОКС госпитальная смертность при ОКСбST снижается на 14%.
Нитраты. Доказательная база применения нитратов у больных с ОКСбST мала. В исследовании TIMI-7 было доказано, что длительный прием нитратов не приводит к снижению риска возникновения ОИМ или нестабильной стенокардии. В регистре GRACE определено, что прием нитратов приводит к снижению количества развивающихся ОИМ с подъемом ST, а также к меньшей активности маркеров некроза. В конце 1990 х гг. в небольшом одноцентровом исследовании (72 пациента) изучали эффективность внутривенного введения нитратов в сравнении с сублингвальным (под контролем АД, допускали снижение АД на 5-20%) и с купированием болей. Применяли изосорбида динитрат. В течение 1 ч лечения потребовалась в среднем 7,8±3,8 мг препарата. Внутривенное введение препарата привело к более эффективному и быстрому снижению болей и уменьшению депрессии ST (57% против 27%). Приведенные данные позволяют рекомендовать внутривенное введение нитратов при лечении острого коронарного синдрома без подъема ST в режиме постепенного увеличения доз до купирования симптомов — боли и одышки. Контроль АД обязателен.
Антагонисты кальция. У больных с ОКСбST антагонисты кальция при лечении острого коронарного синдрома без подъема ST изучали в нескольких исследованиях. В исследовании HINT нифедипин вызвал рост числа ИМ (исследование было остановлено). Применение верапамила в исследовании DABIT-1 через 6 мес после ОИМ не привело к снижению риска смерти и повторного ИМ. Исследование DABI-II также не выявило влияния терапии верапамилом в течение 18 мес терапии. Однако в подгруппе пациентов без систолической недостаточности терапия верапамилом привела к снижению риска смерти на 36% и риска развития ИМ на 33%. Однако метаанализ двух исследований (из исследования БАВПМ включены пациенты, оставшиеся живыми на 8 сут болезни) показал, что терапия верапамилом приводит к снижению риска смерти на 22% у больных ОКСбST. Дилтиазем исследовали в Multicenter Diltiazem Pastinfarction Trial Research Groupу у 2466 пациентов, и он оказался эффективным в снижении риска смерти при ОКС только у больных с АГ. В связи с этим АК следует рассматривать как препараты выбора при непереносимости β-адреноблокаторов при лечении острого коронарного синдрома без подъема ST и как препараты, выбираемые для контроля уровня АГ.
Применение никорандила при ОКС не изучали.
Ивабрадин можно использовать при непереносимости β-адрено-блокаторов.
Ранолазин снижает частоту рецидивов ишемии.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.