медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лечение ИБС у пожилых

Распространенность ИБС среди пожилых пациентов высока — 10% пожилых людей имеют стабильную стенокардию. В популяции пожилых пациентов с артериальной гипертензией (АГ) встречаемость стабильной стенокардии значительно выше. Этот вывод справедлив и для распространенности ОИМ. Известно, что у пациентов в возрасте 60-69 лет рост уровня САД на 20 мм рт.ст. удваивает риск развития ИБС.

Доминирование атеросклероза наиболее выражено у пациентов, имевших АГ. Распространенность сердечно-сосудистой патологии среди долгожителей ниже, что, по-видимому, связано как с генетическими, так и с поведенческими факторами. Несмотря на то, что высокий уровень САД повышает потребление кислорода миокардом, т.е. является фактором, провоцирующим развитие приступа стенокардии, эта связь начинает ослабевать с каждой следующей декадой жизни, начиная с 69-летнего возраста. Это наблюдение не умаляет важность контроля уровня АД у пожилых.

Известно, что все гипотензивные препараты оказывают примерно одинаковое влияние на уровень снижения АД и опосредованно на частоту приступов стенокардии. Таким образом, лучший контроль АД приводит к лучшим клиническим исходам. Этот вывод, особенно фраза «лучший контроль», требует уточнения, по крайней мере количественного.

Оптимальный уровень АД для пациентов, перенесших ОИМ, сегодня остается неопределенным. Результаты исследований INVEST свидетельствуют о наличии J-образной связи между уровнем АД и новыми случаями ОИМ, летальными исходами при ОИМ и инсультами. Левый пик J-образной кривой начинается с уровня АД <=119/84 мм рт.ст. Интересно, что такой характер связи отмечен как в популяции <65 лет, так и старше 65 лет. Таким образом, как высокое, так и низкое АД одинаково негативно влияет на частоту возникновения сердечно-сосудистых событий. При отсутствии четких значений целевых уровней АД у пожилых пациентов следует соблюдать принцип разумности, поддерживая уровни АД <=140/90 мм рт.ст.

Пожилого пациента, помимо возраста, отличает от более молодых пациентов со стабильной стенокардией ряд особенностей:

  • — как правило, поражение более одной КА;
  • — практически всегда имеется стеноз левой КА;
  • — в абсолютном большинстве случаев имеется диастолическая дисфункция;
  • — более 1/3 пациентов имеют систолическую дисфункцию;
  • — выраженная коморбидность требует верификации или исключения анемии, гипотиреоза, ХОБЛ;
  • — высока вероятность наличия безболевой ишемии и атипичной стенокардии.

Рекомендации по лечению ИБС у пожилых

Цель лечения ИБС у пожилых — снизить риск возникновения ИМ, внезапной смерти и максимально продлить жизнь, улучшить качество жизни, уменьшить количество приступов. Лечение ИБС у пожилого пациента всегда начинают с беседы и разъяснения по вопросам его заболевания. Отказ от курения — важный этап в лечении, этот принцип необходимо соблюдать независимо от возраста пациента. Врач определяет безопасные пределы физических нагрузок, подчеркивает необходимость ежедневного безопасного объема физических нагрузок, рекомендует DASH-диету.

Медикаментозное лечение ИБС у пожилых начинают с ацетилсалициловой кислоты, отдавая предпочтение кишечнорастворимым формам. Профилактическое назначение блокаторов протонной помпы не рекомендуется. При непереносимости ацетилсалициловой кислоты препаратом выбора является клопидогрел. Доза ацетилсалициловой кислоты должна быть минимально эффективной — 75 мг/сут, доза клопидогрела — 75 мг/сут.

Обязательный компонент лечения ИБС у пожилых — статины. В исследовании HPS (Heart Protektion Study) применение симвастатина в дозе 40 мг у пожилых пациентов >70 лет привело к снижению риска сердечно-сосудистых событий. Целевой уровень ХС у этих пациентов — <=2 ммоль/л. Сравнение эффективности статинов у пожилых пациентов не проводили, поэтому важнее не препарат, а достижение целевого уровня ХС.

Препараты выбора для этих больных — β-адреноблокаторы. Если на фоне максимально переносимой дозы β-адреноблокатора сохраняются приступы, к терапии добавляют дигидропиридиновые АК длительного действия. Базовым для этой группы пациентов остается исследование INVEST, в котором было доказано, что у пожилых пациентов с ИБС и АГ терапия комбинацией верапамил SR + трандолаприл также эффективна в контроле АД и частоты сердечно-сосудистых событий, как атенолол + гидрохлоротиазид, однако комбинация верапамил + трандолаприл приводила к более выраженному снижению числа приступов стенокардии.

Следует помнить о противоречиях в выборе конкретных препаратов для лечения ИБС у пожилых.

  • Если у больного с АГ и ИБС имеется выраженная систолическая дисфункция, назначение верапамила не рекомендовано.
  • Несмотря на эффект комбинации препаратов (верапамил + трандолаприл), рекомендовано включать в лечение иАПФ — рамиприли периндоприл.
  • В настоящее время выбор β-адреноблокатора для лечения ИБС у пожилых регламентируется его селективностью и продолжительностью Т1/2, т.е. параметрами, характеризующими постоянство концентрации препарата в крови. Препараты выбора -метопролол, карведилол, небиволол и бисопролол. Важнейший эффект при лечении р-адреноблокаторами — снижение ЧСС до 55-60 в 1 мин; достигаемое при этом удлинение диастолы улучшает кровоснабжение миокарда. У пожилых пациентов следует убедиться в том, что снижение ЧСС не сопровождается в ночные часы АВ-блокадами и паузами или снижением ЧСС <32 в 1 мин. Данные исследования BEAUTIFUL подчеркнули важность контроля ЧСС. Так, ЧСС >70 у больных со стабильной стенокардией приводила к ухудшению прогноза, а коррекция ЧСС блокатором If-канала ивабрадином (кораксан) снижала риски возникновения ИМ на 36%. • В рекомендациях по лечению стабильной стенокардии АК не являются препаратами выбора, а в исследовании INVEST именно АК оказался эффективным в снижении частоты приступов. По-видимому, целесообразно придерживаться следующей тактики: при непереносимости β-адреноблокаторов препаратом выбора может быть АК недигидропиридинового ряда. Один из самых сложных — вопрос выбора инвазивной тактики. Сохраняющийся болевой синдром на фоне оптимальной научно обоснованной терапии требует консультации интервенционного кардиолога. Сегодня принято считать доказательным следующее показание: реваскуляризация миокарда с целью улучшения прогноза у пациента со стабильной стенокардией.

Коронарное шунтирование для лечения ИБС у пожилых показано при:

  • — выраженном стенозе главного ствола левой КА или значимом сужении проксимального сегмента левой нисходящей артерии и огибающей КА;
  • — стенозе трех КА;
  • — выраженном стенозе КА в сочетании с нарушением систолической функции ЛЖ.
  • — ЧКВ при стенозе одной КА (если оно возможно) либо ЧКВ при многососудистом поражении, если оно возможно.

Оценка рисков оперативного вмешательства — компетенция хирурга-ангиолога, однако возраст не является ограничением для проведения хирургического лечения ИБС у пожилых людей.

Фибрилляция предсердий

ИБС и гипертония – основные факторы развития ФП. Частота встречаемости ФП возрастает пропорционально возрасту: от 0,4% в возрасте до 40 лет до 10% в возрасте 80 лет. В настоящее время доказано, что применение в рамках первичной профилактики р-адреноблокаторов, статинов, иАПФ, сартанов при лечении ИБС у пожилых эффективно снижает риск возникновения ФП, однако при вторичной профилактике такой эффект не доказан. У пожилых пациентов с АГ нет убедительных доказательств по преимуществам какого-либо класса гипотензивных препаратов в предотвращении развития ФП.

Хроническая сердечная недостаточность

Современное лечение ХСН подразумевает обязательное назначение пациентам препаратов, имеющих класс рекомендаций I и уровень доказательности А: β-адреноблокаторы, иАПФ (при непереносимости — сартаны), блокаторы рецепторов минералокортикоидов с последующим назначением (при сохранении симптомов) ивабрадина. При наличии симптомов задержки жидкости пациент получает диуретики сразу. Терапевт должен знать доказательную базу по этим препаратам у пациентов >65 лет и иметь в виду, что АГ — основная причина развития ХСН.

Таким образом, целый ряд заболеваний, ассоциированных с лечением ИБС у пожилых пациентов требует специальных знаний по их выявлению, контролю и лечению. Это, в первую очередь, относится к стабильной стенокардии, ОКС, ФП и ХСН.

 

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
/span>