Существуют две принципиально различные стратегии в лечении фибрилляции предсердий.
Стратегия контроля ритма подразумевает восстановление синусового ритма с последующей профилактикой рецидивов аритмии при помощи постоянной медикаментозной ААТ или катетерной абляции.
Стратегия контроля ЧСС подразумевает сохранение ФП, т.е. отказываются от восстановления синусового ритма, но при этом достигают адекватного урежения ЧСС и поддерживают его на этом уровне. Эта стратегия лечения фибрилляции предсердий подразумевает пожизненную антикоагулянтную терапию.
Выбор той или иной стратегии лечения фибрилляции предсердий — трудная клиническая задача, которая требует глубокого анализа состояния пациента. Для принятия решения терапевт должен проанализировать следующие факторы.
Возраст пациента. Возраст >65 лет позволяет предполагать большую клиническую эффективность контроля ЧСС, в то время как молодой возраст служит относительным показанием для выбора тактики контроля ритма.
Какую по счету предпринимают попытку восстановления ритма. Первая попытка лечения персистирующей ФП позволяет врачу склониться к выбору тактики контроля ритма.
Как пациент переносит ФП.
- — При соответствии клинической картины бессимптомной или малосимптомной у лиц старших возрастных групп предпочтительна стратегия контроля ЧСС.
- — При соответствии клинической картине тяжелой выбирают стратегию контроля ритма.
Продолжительность приступа.
- — В случаях пароксизмальной ФП продолжительность приступа 48 ч позволяет выбрать тактику контроля ритма.
- — При персистирующей форме анализируют период — более или менее 1 года. Если срок персистирующей ФП <1 года, стратегию контроля ритма рассматривают как более предпочтительную.
Наличие клинического основания для длительного удержания синусового ритма. При размере ЛП <5,5 см и отсутствии выраженных структурных изменений миокарда стратегию контроля ритма рассматривают как более предпочтительную.
Как пациент переносит ААП. При наличии у пациента противопоказаний к назначению ААП, необходимых для поддержания синусового ритма, предпочтительна стратегия контроля ЧСС.
Сравнение двух стратегий при длительном лечении фибрилляции предсердий
На протяжении 9 лет (2000-2009 гг.) было выполнено 7 проспективных рандомизированных исследований лечения фибрилляции предсердий (PIAF, AFFIRM, RACE, STAF, HOT CAFE, AF-CHF, J-RHYTHM). В исследованиях сопоставляли частоту развития летальных исходов и осложнений болезни в группах пациентов, получавших лечение в соответствии со стратегией контроля ритма или контроля частоты. Суммарно в исследования было включено 7138 пациентов, страдающих ФП. Самыми крупными исследованиями лечения фибрилляции предсердий были AFFIRM, RACE, AF-CHF. В исследовании AFFIRM (включено 4060 пациентов) частота летальных исходов не различалась в группах сравнения. Интересно отметить, что частота летальных исходов от сердечно-сосудистых причин была практически идентична в двух группах — 167 и 164 случая. Аналогичная ситуация отмечена в исследовании RACE. Частота летальных исходов от сердечно-сосудистых причин в группах сравнения составила одинаковую величину — 118 случаев. В исследовании AF-CHF частота летальных исходов у больных с ФВ <35% не зависела от стратегии лечения. Цитируемые исследования лечения фибрилляции предсердий продолжались разное количество лет. Дольше всех продолжались исследования AFFIRM — 3,5 года и AF-CHF — 3,1 года. Продолжительность других исследований составляла 1,0-2,3 года. Помимо смертности в исследованиях анализировали качество жизни, развитие и прогрессирование ХСН, частоту госпитализаций.
Влияние стратегии лечения на качество жизни пациентов с фибрилляцией предсердий
В исследованиях AFFIRM, RACE, PIAF, STAF качество жизни пациентов в группах сравнения не различалось. Следует признать, что использовали опросник SF-36, который позволяет оценить качество жизни без учета специфики пациентов с ФП. В настоящее время с этой целью используют опросник университета Торонто. В связи с этим можно считать, что вопрос о качестве жизни пациентов при различных стратегиях лечения фибрилляции предсердий не получил своего решения.
Влияние стратегии лечения фибрилляции предсердий на прогрессирование хронической сердечной недостаточности
Анализ исходов и частоты госпитализаций из-за декомпенсации ХСН в исследованиях AFFIRM, RACE, AF-CHF не выявил различий между группами пациентов в группах с различной стратегией лечения (контроль ритма или контроль частоты). Интерес представляет несколько субанализов. Так, в исследовании RACE в субпопуляции пациентов, подлежащих катетерной абляции, было отмечено улучшение клинического состояния пациентов после восстановления ритма и показателей функционального состояния ЛЖ, в том числе ФВ. В противовес этим данным, субанализ в исследовании AFFIRM, посвященном динамике ЭхоКГ-показателей при различных стратегиях лечения, не выявил различия между группами сравнения. Авторы исследования обращают внимание на тенденцию к снижению ФВ в когорте больных, получающих лечение, направленное на контроль ЧСС, и объясняют ее неадекватным контролем ЧСС у ряда пациентов (низкий комплаенс). Таким образом, отдаленные результаты в группах не различались, значение имела приверженность лечению фибрилляции предсердий.
Вывод, сделанный по результатам исследования AFFIRМ, во многом носит обобщающий характер. Так, можно считать, что у пациентов в возрасте старше 65 лет, страдающих ФП и имеющих высокий риск развития ИНМК, стратегия контроля ритма не имеет преимуществ перед стратегией контроля ЧСС при условии высокой приверженности лечению фибрилляции предсердий и постоянного приема антикоагулянтных препаратов (у лиц с восстановленным синусовым ритмом, но имеющих высокий риск развития эмболического синдрома, целесообразен прием антикоагулятнов).
Результаты приведенных выше исследований не означают, что существование ФП лучше, чем сохранение синусового ритма, или наоборот. Однако следует признать, что современные возможности медикаментозной профилактики рецидивов ФП и сохранения синусового ритма не безопасны и сопровождаются развитием значимого числа побочных эффектов у большинства пациентов. Следовательно, врачу необходимо предпринять усилия по сохранению синусового ритма у пациентов, имеющих основания для его длительного удержания и, что очень важно, имеющих низкий риск (!) внезапной (аритмической) смерти на фоне приема ААП.
Для окончательного решения вопроса о выборе стратегии лечения фибрилляции предсердий необходимо проанализировать следующие параметры:
- — переносимость ФП и тяжесть ее клинических проявлений;
- — возраст пациента;
- — форма ФП;
- — характер заболевания, на фоне которого развилась ФП;
- — наличие или отсутствие клапанных пороков сердца;
- — наличие рубцовых изменений в миокарде, наличие ГЛЖ, выраженность ремоделирования ЛЖ и ЛП;
- — величина ФВ;
- — наличие клинических признаков ХСН;
- — размер ЛП;
- — уровень АД;
- — переносимость ААП;
- — наличие или отсутствие заболеваний щитовидной железы, уровень гормонов щитовидной железы;
- — характер употребления алкоголя;
- — наличие признаков острого миокардита;
- — наличие признаков перикардита;
- — при необходимости — результаты КАГ и концентрация мозгового натрийуретического пептида.
Стратегия восстановления ритма
Лечение фибрилляции предсердий и восстановление ритма осуществляют путем электрической или медикаментозной кардиоверсии. Склоняясь к стратегии контроля ритма, врач должен четко представлять, что он может обосновать положительные ответы на следующие положения:
- — можно рассчитывать на безопасность кардиоверсии;
- — можно рассчитывать на длительное удержание синусового ритма;
- — пациент принадлежит к молодой или средневозрастной группе;
- — пациент плохо переносит ААП;
- — весьма условно можно учесть тот факт, что предпринимается первая попытка восстановления ритма.
После принятия решения о восстановлении ритма на следующем этапе определяют время проведения кардиоверсии.
При продолжительности пароксизма фибрилляции предсердий менее 48 ч он может быть купирован без полноценной антикоагулянтной подготовки. В этой ситуации считают достаточным внутривенное введение НФГ в дозе 4000-5000 ЕД либо НМГ (например, эноксапарина натрия 0,4 мл подкожно) с увеличением АЧТВ в 1,5-2 раза.
При продолжительности пароксизма фибрилляции предсердий более 48 ч резко возрастает риск развития тромбоэмболий, поэтому проведение кардиоверсии без полноценной антикоагулянтной терапии невозможно. Перед проведением медикаментозной или электрической кардиоверсии в течение 3-4 нед проводят полноценную антикоагулянтную терапию варфарином, титруя его до стабильного уровня МНО в диапазоне 2-3 (оптимально — 2,5). Важно подчеркнуть, что уровень МНО 2-3 необходимо поддерживать в указанном диапазоне весь период подготовки к кардиоверсии.
В случаях, когда пароксизм ФП сопровождается тяжелыми нарушениями гемодинамики (развитие отека легких, коллапс), развитием ОИМ, кардиогенным шоком или некупируемой стенокардией, для лечения фибрилляции предсердий необходимо немедленно проводить электрическую кардиоверсию.
Если пароксизм ФП длится более 48 ч, для подтверждения кардиоверсии можно воспользоваться результатами трансэзофагеальной ЭхоКГ. Этот метод с высокой точностью позволяет обнаружить тромбы в полости ЛП и ушка ЛП.
Если в сроки, превышающие 48 ч от начала пароксизма ФП, тромбы не обнаружены, внутривенно вводят гепарин и осуществляют кардиоверсию.
В ситуациях, когда лоцированы тромбы (тромб), кардиоверсию для лечения фибрилляции предсердий не проводят, а начинают антикоагулянтную подготовку к кардиоверсии (3-4 нед). Через 3-4 нед проводят повторную трансэзофагеальную ЭхоКГ: при сохранении тромбов в полостях сердца кардиоверсию не рекомендуют, в этом случае показана тактика контроля ЧСС.
Проведение трансэзофагеальной ЭхоКГ делает процедуру кардиоверсии максимально безопасной.
После кардиоверсии возможны две ситуации — восстановление синусового ритма и сохранение ФП.
При сохранении ФП и наличии ФР развития эмболического синдрома пациенту показан длительный (пожизненный) прием пероральных антикоагулянтов.
При восстановлении синусового ритма терапию антикоагулянтами сохраняют в течение 4 нед.
Следует помнить, что кардиоверсия при лечении фибрилляции предсердий может быть безуспешна, а в случае успешной кардиоверсии (зафиксировано как минимум два подряд комплекса сокращений сердца — синусового ритма) возможны:
- — немедленный рецидив ФП;
- — ранний рецидив — в срок до 5 дней;
- — поздний рецидив — в сроки >5 дней. Установлены ФР, повышающие вероятность рецидива ФП:
- — пожилой возраст пациента;
- — количество предшествующих кардиоверсий;
- — наличие ИБС;
- — пороки МК;
- — большие размеры ЛП;
- — высокий уровень ЧСС.
Вероятность рецидива фибрилляции предсердий после лечения резко снижается, если в период подготовки к кардиоверсии пациенту наряду с пероральными антикоагулянтами назначают антиаритмики — амиодарон, соталол, пропафенон.
Процедура электрической кардиоверсии при лечении фибрилляции предсердий требует соблюдения следующих условий:
- — использование двухфазных дефибрилляторов более эффективно, чем монофазных;
- — установка электродов в переднезадней позиции значительно более эффективна, чем установка в переднебоковой позиции;
- — при неэффективности первого разряда необходимо провести репозицию электродов, после чего произвести второй разряд;
- — при первой попытке кардиоверсии всегда используют минимальную мощность разряда;
- — при наличии у пациента водителя ритма (или других устройств) электроды устанавливают в переднезадней позиции на расстояние не менее чем 8 см от устройства;
- — перед проведением кардиоверсии при лечении фибрилляции предсердий необходимо убедиться в том, что у пациента отсутствуют гипокалиемия, гликозидная интоксикация, а дефибриллятор находится в исправном состоянии (включен режим синхронизации).
Важно помнить, что эффективность фармакологической кардиоверсии всегда ниже, чем электрической. Фармакологическая кардиоверсия при лечении фибрилляции предсердий требует мониторного наблюдения за ритмом, так как все используемые ААП обладают проаритмогенным действием. Для фармакологической кардиоверсии можно использовать как препараты с доказанной эффективностью, относящиеся к I классу антиаритмических препаратов (например, пропафенон) или III классу ААП (например, нибентан, амиодарон), так и препараты, менее эффективные, — ААП I класса: прокаинамид и хинидин (для купирования пароксизма нельзя использовать сердечные гликозиды, соталол).
Прокаинамид
В Европейских рекомендациях по лечению ФП (2010) прокаинамид исключен из перечня препаратов для лечения фибрилляции предсердий, которые можно использовать для медикаментозной кардиоверсии, как не обладающий достаточной доказательной базой.
Дронедарон
Дронедарон — производное амиодарона, не содержат атомы йода. В контролируемых исследованиях EURIDIS (n=612), ADONIS (n=625) дронедарон в дозе 400 мг 2 раза в сутки в сравнении с плацебо (длительность исследований — 12 мес) доказал свою эффективность (в 11% случаев) по предотвращению рецидивов мерцательной аритмии.
В исследовании ATHENA (плацебо-контролируемое, продолжительность — 21 мес) было включено 4628 пациентов, страдающих ФП. Пациенты были >=75 лет либо в возрасте 70-75 лет с ФП и одним ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний. Дронедарон назначали в дозе 400 мг 2 раза в сутки. Конечная точка исследования — показатель смерти от любой причины или госпитализация в связи с сердечно-сосудистой причиной. Этот показатель у пациентов, получающих дронедарон, снизился на 7% абсолютных, что соответствовало снижению риска развития этих осложнений на 24%. При этом риск развития инсульта снизился на 34%, а риск сердечно-сосудистой смертности — на 29%. При анализе критериев включения пациентов в эти исследования видно, что это относительно «легкие» пациенты. Эффект препарата для лечения фибрилляции предсердий отмечен именно в этой когорте пациентов. Однако у пациентов с выраженной недостаточностью кровообращения и ЖНР дронедарон резко увеличивал смертность.
В исследовании PALLAS зарегистрировано более чем двукратное увеличение смертности на терапии дронедароном у больных с перманентной формой ФП на фоне сердечно-сосудистых заболеваний. В последнее время (FDA, 2011) зарегистрированы серьезные осложнения, развившиеся при терапии дронедароном, — острая печеночная недостаточность, потребовавшая трансплантации печени, и новые случаи ХСН, потребовавшие отмены препарата.
Таким образом, дронедарон противопоказан:
- — пациентам с ХСН III-IV ФК по NYHA;
- — пациентам со II ФК по NYHA, имевшим госпитализацию в сроки до 4 нед по поводу ХСН;
- — пациентам с декомпенсацией ХСН.
У пациентов, не имеющих эти противопоказания, дронедарон может вызвать проаритмический эффект (<0,1%), который легко переносится. Назначение препарата требует контроля уровня креати-нина.
Пропафенон — ААП IC класса. Принадлежность к I классу ААП резко ограничивает его применение. Препарат можно использовать только у пациентов без серьезных органических поражений миокарда (низкая ФВ, ИБС и др.). Пропафенон, в первую очередь, предназначен для купирования пароксизмов ФП. Эффективность препарата соответствует примерно 50% (41-90%). купирования пароксизмов при первом применении (эффект наступает через 10-20 мин). Повторное введение препарата (разрешено не ранее чем через 6-8 ч) несколько повышает этот уровень.
Пропафенон вводят:
- — внутривенно в дозе 2 мг/кг массы тела медленно (не быстрее чем за 5 мин);
- — повторно внутривенно можно вводить только 50% исходной дозы не ранее чем через 6-8 ч;
- — внутрь в дозе 150 мг 3 раза в сутки.
С целью купирования приступа разрешен одномоментный прием 300-450 мг. Такая технология купирования пароксизма МА носит название pill in pocket (таблетка в кармане) и разработана для самостоятельного купирования пароксизма в амбулаторных условиях. Для подготовки к использованию в реальной практике этой технологии пациент проходит подготовку (обучение) в школе пациента, где его обучают этому методу. Параллельно оценивают (обязательная процедура!) безопасность этого препарата у конкретного пациента путем контроля ЭКГ после его приема (отсутствие ЖНР, удлинения интервала Q-T, брадикардий). Безопасность препарата должна быть неоднократно проверена в условиях стационара. Ряд авторов рекомендуют прием короткодействующего β-адреноблокатора за 30 мин до приема пропафенона (возможен также прием недигидропиридинового АК) с целью профилактики развития ускорения АВ-проведения при развитии ТП. Это предложение не общепринято, так какпропафенон обладает слабым β-адреноблокирующим эффектом. Важно помнить, что пропафенон рекомендован пациентам без выраженных изменений венечных артерий, миокарда и без сниженной ФВ ЛЖ.
Эффект технологии pill in pocket изучен всего в нескольких исследованиях. Применение этой технологии восстановило ритм у 55 пациентов из 119 (45% эффективности в течение 3 ч после самостоятельного приема препарата в амбулаторных условиях). В более крупном исследовании (569 эпизодов ФП) в 1 случае развился переход в ТП и в 534 случаях (94%) восстановился синусовый ритм.
Хинидин
Хинидин при лечении фибрилляции предсердий назначают пациентам в редких случаях, используют пролонгированную форму (кинидин дурулес, действующее вещество — хинидина сульфат). Максимальная суточная доза не должна превышать 2,4 г. Обычно применяемая доза пролонгированного препарата — по 0,2 г 3 раза в сутки.
Побочные эффекты:
- — часто — диарея;
- — нарушения слуха и зрения;
- — редко — волчаночно-подобный синдром;
- — крайне редко — «хинидиновый шок»: резкая артериальная гипотензия из-за снижения сократительной способности миокарда.
В проспективных исследованиях эффективность хинидина при лечении синдрома Бругада не доказана. Препарат не упоминается в Европейских рекомендациях по лечению фибрилляции предсердий, однако присутствует в Российских рекомендациях.
Другие препараты, используемые для купирования пароксизма фибрилляции предсердий
Соталол. В небольших контролируемых исследованиях прерывание пароксизма ФП произошло в 14%, что нельзя считать достаточным для рекомендации препарата в качестве препарата выбора.
Метопролол. В доступном анализу исследовании эффект составил 13%, что не может считаться достаточным. Ни с одним другим β-адреноблокатором исследования по лечению пароксизма фибрилляции предсердий не проводили.
Верапамил. Эффект в различных исследованиях составлял 17-29%.
Дигоксин. Практически не превосходил плацебо по эффекту при лечении фибрилляции предсердий.