медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

ИБС

ИБС (ишемическая болезнь сердца) и заболевания венечных артерий являются ведущей причиной смерти в мире.

Более 500 000 000 человек ежегодно умирают от развития осложнений, вызванных поражением венечных артерий при ИБС. Разработка методов диагностики и тактики лечения заболеваний венечных артерий началась в конце 1950-х гг. с появлением коронарографии. До этого времени поражение венечных артерий выставлялось клинически или диагностировалось посмертно. Выполнение коронарографии позволило выявлять гемодинамически значимые сужения венечных артерий при атеросклерозе и установить снижение кровотока в миокарде. Единожды возникнув, концепция стенотического поражения венечных артерий была единогласно принята и взята на вооружение хирургами для обоснования шунтирующих операций при обнаружении блокады артерий сердца. Впервые о первичном ближайшем успехе выполнения аортокоронарного шунтирования путем использования как шунта большой подкожной вены, несущей кровь от аорты к области стеноза, было сообщение в 1967 г. клиники Кливленда. Это явилось новым подходом в лечении заболеваний сосудов сердца путем восстановления адекватного кровотока в область ранее ишемизированного миокарда.

В результате развития стеноза коронарной артерии при ИБС уменьшается снабжение участка миокарда кровью, возникает его некроз. Развивается инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда часто связан с разрывом атеросклеротической бляшки, что вызывает острую окклюзию сосуда при проникновении крови в бляшку. Продолжительная ишемия также может обусловить развитие инфаркта миокарда без наличия острой окклюзии сосуда, когда наблюдается несоответствие метаболических потребностей предоставляемому кровотоку. Тромбоз сосудов при коронарных заболеваниях сердца в определенной степени связан с активацией тромбоцитов, поэтому назначение антитромбоцитарной терапии может помочь предупредить случаи развития инфаркта миокарда. Ишемия при ИБС может усиливаться после восстановления кровотока на участке хронической ишемии в результате развития воспалительных процессов и высвобождения цитокинов, усиливающих повреждение. Осложнения ИБС и инфаркта миокарда, которые наблюдаются у больных, которым показано хирургическое лечение, включают развитие дефекта межжелудочковой перегородки, острую митральную недостаточность с разрывом сосочковой мышцы, разрыв стенки желудочка, формирование аневризмы желудочка или псевдоаневризмы.

Причины ИБС

В развитии ишемической болезни сердца выделяют несколько факторов риска: сахарный диабет, курение, возраст, пол, отягощенный семейный анамнез, наличие заболеваний периферических сосудов и сонных артерий, артериальной гипертонии, заболеваний почек, состояние гиперкоагуляции, наличие гиперлипидемии/гиперхолестиринемии.

Факторы риска, способствующие развитию ИБС

  • Отягощенный семейный анамнез
  • Курение
  • Сахарный диабет
  • Мужской пол или период постменопаузы у женщин
  • Заболевания периферических сосудов или поражение сонных артерий
  • Гиперлипидемия/гиперхолестеринемия
  • Артериальная гипертония
  • Почечная недостаточность
  • Склонность к гиперкоагуляции
  • Возраст

Симптомы ИБС

Часто первые признаки ИБС и поражения коронарных артерий проявляются комплексом симптомов, называемых angina pectoris. Классически, они представляют собой боли при ИБС давящего характера в области грудной клетки, обычно связанные с нагрузкой, которые могут иррадиировать в нижнюю челюсть и левую руку. Существует много различных вариантов стенокардии. Некоторые больные сахарным диабетом могут вообще не ощущать чувство давления или боли в грудной клетке. Другими симптомами стенокардии могут быть общая слабость, ослабление дыхания, диспноэ при нагрузке, ортопноэ, боли в области лица и шеи, ощущение тяжести в эпигастрии или диспепсии. Как правило, симптомы заболевания связаны с физической нагрузкой. Нестабильная стенокардия – это собирательные понятия, включающие впервые возникшую стенокардию, стенокардию покоя, прогрессирующую стенокардию и постинфарктную стенокардию.

Обследование при ИБС

Физикальное обследование может помочь выявить признаки застойной сердечной недостаточности или дисфункцию клапанов сердца, такие как аритмия, ритм галопа, наличие шумов в сердце, хрипов и экспираторной одышки, цианоза. Отмечается расширение яремных вен и отек стоп. На начальном этапе обследования необходимо исследование крови для исключения анемии, нарушения электролитного баланса. Имеющимися тестами следует исключить возможный инфаркт миокарда. ЭКГ при ИБС часто показывает подъем, депрессию, инверсию сегмента ST, аритмию, q-зубец, различные виды нарушения проводимости и снижение высоты зубца R. Рентгенография может показать расширение границ сердца и усиление сосудистого рисунка, что характерно для заболеваний сердца.

Диагностика ИБС

При сохранении подозрений на ИБС в дальнейшем необходимо проведение специфических исследований. К неинвазивным методам исследования болезней сердца относят нагрузочные стресс-тесты, таллиевый стресс-тест, стресс-тест с дипиридамолом и таллием. Нагрузочные стресс-тесты при ИБС являются чувствительными и специфичными методами исследованиями у больных с симптомами стенокардии напряжения. Другие тесты оценивают перфузию и реперфузию миокарда, так как таллий может проникать и накапливаться только в перфузируемых областях миокарда. Таким образом, при регионарной ишемии во время стресс-теста происходит уменьшение поглощения таллия в зоне ишемии. Если таллий вновь обнаруживается в зоне ишемии после прекращения нагрузки, то это указывает на появление реперфузии. Недостатком этого исследования может быть то, что при тотальной ишемии миокарда, тест становится неинформативным, так как не происходит накопления таллия во всех отделах сердца.

Другими неинвазивными методами исследования сердца при ИБС могут служить УЗИ сердца и стресс-ЭХО, которые позволяют оценить его функциональную способность. Аномальные локальные сокращения стенки сердца, которые хорошо видны на ЭХО-КГ, могут быть причиной инфаркта миокарда либо результатом ишемии. Также оно может давать информативные данные о функции желудочков, региональном движении стенок, размер полостей сердца в систолу и диастолу, функции клапанов сердца. Исследование может отображать области миокарда, чувствительные к колебанию кровотока при создании условий для ишемии.

Для диагностики ИБС широко используется ангиография. Однако эта процедура инвазивна и требует катетеризации сердца. Небольшие порции рентгенконтрастного препарата вводят небольшими порциями в венечные артерии, производится выполнение ряда многочисленных рентгеновских снимков через малые промежутки времени. По коронарограммам можно оценить состояние сосудов сердца. Сужение просвета венечной артерии на 50% и более считается уже гемодинамически значимым, вызывающим ишемию миокарда. Введение контрастного препарата в полость желудочка позволяет оценить фракцию выброса и заметить аномальное сокращение стенок сердца. Последовательное измерение гемодинамики позволило оценить такие важные показатели, как минутный объем сердца и конечно-диастолическое давление при ИБС в левом желудочке. Отрицательным моментом ангиографии остается двухмерное изображениие. Из-за того что стенозы сосудов часто бывают расположены эксцентрично, ангиография может недооценить или переоценить их значимость в развитии ишемии. Выполненная катетеризация сердца позволяет в настоящий момент произвести прямую ангиоскопию и внутрисосудистое ультразвуковое исследование.

Лечение ИБС

При установлении диагноза ИБС в распоряжении врача имеются три основных направления терапии: медикаментозная терапия, баллонная ангиопластика и хирургические методы реваскуляризации при ИБС. Следует обратить внимание, что все эти методы являются паллиативными, излечивают симптомы болезни, но не устраняют причину заболевания. Многочисленные исследования ИБС, начиная с середины 1970-х гг., выявили относительность всех методов в лечении ИБС.

Сравнительная эффективность медикаментозной терапии и хирургического лечения была изучена в исследованиях CASS (Coronary Artery Surgery Study), European Study. Эти исследования установили целесообразность выделение подгрупп больных, которым выполнение хирургического вмешательства позволит увеличить продолжительность или качество жизни с ИБС. Под влиянием принципа, что пациент должен быть свободен от боли, происходит переход от медикаментозного лечения к хирургическому. Поражение главного ствола левой коронарной артерии служит первичным показанием к операции при ИБС.

Медикаментозное лечение ИБС

Медикаментозная терапия ИБС основывается на нескольких основных принципах. Лечение направлено на снятие спазма коронарных артерий, уменьшение потребности миокарда в кислороде, замедление прогрессирования атеросклеротического процесса, ингибирование активации тромбоцитов и формировании тромбов при ИБС, лечение сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет. Использование для лечения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента позволяет обеспечить процессы ремоделирования миокарда, уменьшить воспалительные процессы в стенке сосудов и, возможно, замедлить прогрессирование атеросклероза. Застойная сердечная недостаточность при ИБС требует назначения диуретиков и инотропных препаратов. Медикаментозная терапия эффективна у достаточно большой группы пациентов, но достаточно затратна и может иметь побочные эффекты.

Хирургическое лечение ИБС

Использование эндоваскулярных технологий при ИБС, таких как чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТБА) и коронарное стентирование позволило найти новые методы эффективного восстановления коронарного кровотока у данной группы пациентов. Особенно эффективно сочетание с новыми ингибиторами тромбоцитов. Проводились рандомизированные исследования по изучению эффективности ЧТБА с общепринятым коронарным шунтированием, такие как BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation). Установлено, что использование ангиопластики у определенной группы пациентов обеспечивает выживаемость, сравнимую с показателями после выполнения шунтирующих операций. Лучшие результаты лечения ИБС отмечались у пациентов, не страдающих сахарным диабетом с ограниченным поражением сосуда. Однако в последующем требовалось выполнение повторной ЧТБА или шунтирования. Использование стентов улучшило показатели эндоваскулярных вмешательств, сократило процент рецидивов и сократило число повторных операций.

Последним достижением эндоваскулярных технологий стало использование «покрытых» стентов для восстановления просвета стенозированных коронарных артерий. Данный вид стентов был одобрен для широкого использования в США. Эти стенты от ИБС покрыты токралимусом или сиролимусом, которые ингибируют рост ткани в области стента, что и становится причиной нарушения его работы. Эта технология привела к снижению количества случаев развития рестеноза венечных артерий. Но они также незначительно повысили частоту тромбозов стентов, что потребовало назначения длительной терапии антиагрегантами.

Коронарное шунтирование при ИБС

Выполнение коронарного шунтирования увеличивает продолжительность жизни у больных с ИБС со стенозом ствола левой веченечной артерии более, чем на 50%; стенозом трех сосудов (левой передней нисходящей артерии, левой огибающей и правой венечной артерии) с уменьшением фракции выброса при ИБС (менее 40%); двух артерий с проксимальным стенозом левой передней нисходящей артерии (более 90%). Во всех других подгруппах пациентов не отмечено увеличение продолжительности жизни, но достигнуто улучшение качества жизни с уменьшением симптомов стенокардии при ИБС, количества потребляемых препаратов, снижением риска инфаркта миокарда при ИБС и улучшением функциональной активности. Поскольку не всем пациентам операция коронарного шунтирования способна продлить жизнь, необходимо тщательное взвешивание риска и возможной пользы от вмешательства.

Общие рекомендации по отбору пациентов для операции аортокоронарного шунтирования

  • Продолжительность жизни
  • Качество жизни
  • Стеноз левой венечной артерии 50%
  • III или IV функциональный класс стенокардии
  • Трехсосудистое поражение с уменьшением фракции выброса
  • Нестабильная стенокардия
  • Стеноз 90% проксимального сегмента левой восходящей артерии
  • Постинфарктная стенокардия
  • Стеноз двух коронарных артерий
  • Неудача после выполнения при ИБС чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, неудача стентирования
  • Выполнение ранее аортокоронарного шунтирования
  • Резистентность стенокардии к проводимой лекарственной терапии

Этапы стандартной операции коронарного шунтирования при ИБС включают 4 момента:

  1. вскрытие грудной полости и подготовка шунта;
  2. подготовка искусственного сердечно-легочного кровообращения;
  3. наложение шунта;
  4. отсоединение аппарата искусственного кровообращения и закрытие грудной клетки

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"