Гипертоническая болезнь отличается, как и большинство других заболеваний, особенно хронических, очень большим разнообразием течения и продолжительности. У одних людей болезнь может протекать на протяжении многих десятков лет их жизни без каких-либо субъективных проявлений, а при объективном исследовании фигурирует лишь повышение давления. В других случаях болезнь как бы начинается остро, протекает быстро, клиническая картина ее изобилует тяжелыми расстройствами, от которых больной и погибает через 2—3 года от начала болезненного состояния. Между этими крайними случаями лежит основная масса случаев заболевания, одни из которых тяготеют к доброкачественной гипертонической болезни, другие — к злокачественной гипертонической болезни.
Средний срок течения болезни установить нелегко, так как само начало ее установить трудно. Правда, последние годы измерение артериального давления производится почти поголовно у всех обращающихся за медицинской помощью, и такая практика позволит в будущем точнее определить общую продолжительность болезни. Пока мы судим о начале болезни либо по появлению жалоб, заставивших пациента измерить свое артериальное давление, либо по случайным или плановым исследованиям артериального давления, предпринимаемым в целях профилактики, изучения здоровья соответствующих групп населения. Конечно, эти данные позволяют приблизительно определять начало болезни, но при этом нужно еще знать ее исход (смерть, выздоровление), а для этого необходимы продолжительные сроки наблюдения.
Как ни приблизительны расчеты, они, несомненно, вполне соответствуют общему убеждению клиницистов о более доброкачественной гипертонической болезни в последние годы, что, конечно, в значительной мере надо объяснить теми профилактическими и лечебными мероприятиями, которые й последнее время были разработаны и внедрены в медицинскую практику.
Гипертонию принято делить по течению на обычную доброкачественную гипертоническую болезнь, или форму медленного течения, и на злокачественную гипертоническую болезнь, или быстро прогрессирующую форму. Скорее речь идет о выделении из общей массы случаев гипертонической болезни таких, когда болезнь протекает крайне быстро и тяжело.
В прежнее время, впрочем, была довольно широко распространена точка зрения на быстро протекающий вариант болезни как на особую форму гипертонии. В некоторых классификационных схемах эта форма противопоставляется «эссенциальной» гипертонии.
Имеются ли в этиологии, патологической анатомии и клинической картине какие-нибудь существенные принципиальные грани, которые бы могли служить аргументами в пользу независимого значения злокачественной формы по отношению к гипертонии обычного течения?
Разница в причинах доброкачественной и злокачественной гипертонической болезни
Если этиологию может характеризовать до известной степени анамнез, то при злокачественной гипертонической болезни фигурируют те же факторы, что и при обычной гипертонии, — психические травмы, нервные перенапряжения. В этом отношении можно даже сказать, что при данной форме влияние этих нейрогенных моментов особенно резко выражено.
Необходимо при этом, однако, иметь в виду одно важное обстоятельство. Весьма характерным для быстро протекающей формы гипертонии является молодой возраст больных; встречаются случаи гипертонии с таким течением у детей. У этих пациентов надо прежде всего стремиться выяснить важнейший вопрос: не лежит ли в основе гипертонии со злокачественным течением какое-либо определенное заболевание почек, аномалия строения почечных артерий, врожденные особенности строения почек, пиелонефрит, а также нет ли феохромоцитомы, коарктации аорты?
Опыт показывает, что именно у молодых людей с синдромом злокачественной гипертонии она часто является симптоматической, а совсем не служит проявлением первичной (нейрогенной) гипертонической болезни. Таким образом, следует отличать среди случаев гипертонии злокачественного течения в сущности те же этиологические формы, что и среди артериальных гипертоний вообще. Среди прошедших через Институт терапии больных со злокачественным синдромом при гипертонии собственно на долю гипертонической болезни можно было отнести всего 32 %, тогда как на долю почечных — 56% и прочих — 12%.
Следует здесь упомянуть, что частота злокачественного варианта гипертонической болезни за последние 10 лет, по данным Института терапии, отчетливо уменьшилась: до 0,5 %. За это же время частота злокачественного варианта симптоматических гипертоний (почечных) не изменилась и оказалась равной 15%. Эти цифры говорят об относительно большей наклонности к злокачественному варианту симптоматических форм гипертонии и меньшей наклонности к злокачественной гипертонической болезни, особенно за последние годы, когда стала применяться современная эффективная терапия.
Патологическая характеристика доброкачественной и злокачественной гипертонии
Патологоанатомическая характеристика злокачественной гипертонической болезни содержит ряд спорных пунктов. Одно время казалось, что основным проявлением в морфологической картине является злокачественный артериолосклероз Фара. Между «злокачественной гипертонией» и «формой» (болезнью) Фара ставили знак равенства. Считалось, что поражение почечных артериол является обязательным для данной формы и притом наиболее типичным. Кроме того, подчеркивалась частота вовлечения в патологический процесс почечных клубочков.
Тяжелый артериолосклероз почек как исход артериолонекроза действительно весьма часто находят у больных, погибших от злокачественной формы гипертонической болезни. Во многих случаях почки резко уменьшены в результате сморщивания. Иногда патологоанатом на основании макроскопических данных не решается высказать заключение о том, имеет ли он дело с артериолосклеротической (а следовательно, и гипертонической) или же с нефритической почкой. Однако по мере изучения данного вопроса выяснилось, что при этой форме течения гипертонической болезни, помимо артериолосклероза в почках, наблюдаются арте- риолонекротические и артериолосклеротические изменения в мозгу, сердце, селезенке, надпочечниках, поджелудочной железе; резко поражаются vasa vasorum артерий. Таким образом, патологоанатомические изменения при этой форме такие же, как при гипертонической болезни вообще. Если при более медленно протекающих формах гипертонической болезни чаще всего наблюдаются явления артериологиалиноза, а артериолонекроз выражен реже и слабее, то при более быстро прогрессирующих формах гипертонической болезни чаще всего наблюдаются явления артериолонекроза, а гиалиноз встречается реже. Иногда при злокачественной гипертонии на вскрытии не находят изменений в почках, что подчеркивает общесосудистый характер болезни.
Одним из веских аргументов в пользу особого характера болезни казался возрастной профиль больных, гораздо более молодой их состав. В свое время каждый случай гипертонии у человека молодого возраста рассматривали как начало злокачественного течения. В настоящее время ссылка на молодой возраст для обозначения особого характера злокачественной гипертонии потеряла значение. Раньше не производились широко измерения артериального давления, и повышение его считалось одним из признаков склероза или пресклероза, т. е. уделом пожилых людей. Так как гипертония довольно долго часто не причиняет каких-либо тягостных симптомов, то к врачам обычно обращались больные гипертонией значительной длительности в сочетании с артериосклерозом. Чаще всего это были пожилые люди. Изредка, впрочем, врач встречался с тяжелым злокачественным течением гипертонии у молодых. Тогда еще не было известно, встречается ли обычная форма гипертонии в этом возрасте, поэтому такие формы расценивались как злокачественные.
Симптомы злокачественной и доброкачественной гипертонии
Сейчас известно, что гипертония в ее начальной стадии, медленно («доброкачественно») протекающей, нередко встречается у молодых людей. Особенно многочисленными стали подобные наблюдения в последнее время, когда стали производиться массовые систематические измерения артериального давления среди населения. Если сравнить процент больных гипертонией злокачественного и доброкачественного течения молодого возраста с процентом пожилых больных гипертонией обеих форм течения, то первый окажется скорее ниже второго. В пожилом возрасте «стаж» гипертонической болезни оказывается более продолжительным, а стало быть, влияние ее в смысле развития в сосудах вторичных органических изменений сказывается в большей мере.
Есть все основания считать, что гипертоническая болезнь у молодых обычно в ранних стадиях своего течения может подвергаться обратному развитию или давать длительную ремиссию; у пожилых это наблюдается гораздо реже.
Частота гипертонической болезни в пожилом возрасте зависит от наличия присущих этому возрасту атеросклеротических изменений, а также от того, что со временем высшая нервная деятельность менее совершенно выполняет присущую ей физиологическую меру защиты.
В клинической картине злокачественной гипертонической болезни особенно обращает внимание острое начало. Иногда больные могут как будто бы точно указать время начала заболевания (речь идет, конечно, о тяжелых симптомах, с которыми больной обращается к врачу). При первом же осмотре врач находит у больного чрезвычайно высокое артериальное давление. Естественно, в таких случаях возникает вопрос, не было ли гипертонии в прошлом, давно ли имеется, не является ли столь высокое давление только выражением обострения гипертонической болезни, протекавшей до данного момента стерто, бессимптомно. Одни больные, действительно, сообщают, что они уже некоторое время себя плохо чувствовали, у них часто возникали головные боли, понизилась работоспособность, но не обращали внимания, а артериальное давление у них раньше никогда не измерялось. Другие больные утверждают, что прежде они были здоровы, а артериальное давление, измеренное по тому или другому поводу (при освидетельствовании, на курорте) за 1—2 года до болезни, было нормальным. Третьи указывают, что у них и раньше отмечалась наклонность к повышению артериального давления (на протяжении последних месяцев, иногда лет), но она была незначительна и не сопровождалась нарушением самочувствия. Наконец, четвертые отмечают, что хотя они и давно страдают гипертонической болезнью, но она не сопровождалась тяжелыми нарушениями здоровья.
Церебральный синдром злокачественной гипертонической болезни является наиболее характерным. Он выражается в резких головных болях, часто со рвотой, медленным пульсом, повышением давления спинномозговой жидкости (вследствие субарахноидальных кровоизлияний ликвор иногда окрашен). Нередко определяются симптомы раздражения мозговой оболочки, например положительный синдром Кернига.
При нарушении кровообращения мозга больные иногда впадают в бредовое состояние с двигательным возбуждением; наблюдаются судороги; нередко отмечаются амнезии. На фоне этих нарушений может возникнуть инсульт на почве кровоизлияния или размягчения мозга.
Поражение зрения — один из тяжелейших симптомов у больных со злокачественной формой гипертонической болезни. Иногда быстрое падение зрения является первым признаком заболевания. Поражение зрения в сильной степени может развиться еще до появления симптомов поражения почек и сердца. Нейроретинопатия при злокачественной гипертонии может з некоторых случаях ослабнуть и даже бесследно пройти, что является в прогностическом отношении благоприятным симптомом.
Описаны случаи злокачественной гипертонии, в которых отек сосочка зрительного нерва прошел через 6—12 месяцев после появления. Из 15 больных у 13 были налицо и другие изменения сетчатки, особенно в области слепого пятна, которые также исчезли под влиянием лечения. Продолжительность жизни этих больных была значительно большей, чем при злокачественной гипертонии со стойкой нейроретинопатией; если в последнего рода случаях, по данным авторов, длительность жизни после обнаружения нейроретинопатии редко превышает 2 года, то в первой группе, где нейроретинопатия подвергалась обратному развитию, спустя 3 года от ее появления в живых осталась половина больных.
Поражение почек при данной форме часто находится в центре клинической картины. Особенно характерно для злокачественной гипертонии быстрое падение концентрационной функции почек, а также усиление альбуминурии. Высокое содержание белка в моче у таких больных (6—10%о) предвещает быстрое прогрессирование гипертонического процесса.
До сих пор сравнительно мало внимания уделяется тяжелым изменениям сердца при данном варианте течения болезни, а между тем эти изменения встречаются часто. Сочетание коронарной недостаточности и недостаточности миокарда (отчасти в связи с его перегрузкой из-за очень высокого артериального давления) дает смешанный синдром, в котором можно различать ангинозные боли, подчас удлиненные во времени, приступы сердечной астмы, застойные явления в легких с наклонностью к легочным инфарктам и кровохарканью, ритм галопа, иногда экстрасистолическую или мерцательную аритмию, набухание и болезненность печени вследствие застоя.
Некротические процессы в vasa vasorum аорты в сочетании с очень высоким давлением приводят иногда к разрыву ее в месте отхождения от сердца, а также к расслаивающей аневризме аорты. Возможны изъязвления слизистой оболочки желудка и кишечника на почве тяжелых сосудистых поражений.
Больные обычно истощены, кожные покровы бледно-желтоватого цвета. Название «бледная гипертония» наиболее подходит к больным данной формой гипертонии.
Поскольку больные хроническим нефритом также обычно отличаются бледностью, этот симптом часто служит основанием для ошибочной диагностики нефрита. Для дифференциальной диагностики имеют значение ссылка на нефрит, перенесенный в прошлом, а также наклонность к отекам (отеки, если они не объясняются сердечной слабостью, редко встречаются при злокачественной гипертонической болезни). В свою очередь значительные изменения сердца и особенно коронарного кровообращения, а также церебральные расстройства говорят о злокачественной гипертонии; кроме того, при нефрите артериальное давление не бывает столь высоким. О гипертонической болезни может говорить указание на травматизацию и перенапряжение высших отделов головного мозга.
Преимущественное поражение различных систем: в одних случаях почек, в других — сердца, в третьих — мозга, наблюдается отнюдь не только при злокачественном варианте болезни. Обычные длительно протекающие формы дают те же варианты клинического течения с акцентом на развитие того или иного синдрома. Первые движения болезни в сторону определенных локальных поражений проявляются уже во II стадии болезни, хотя и носят еще функциональный характер. В III стадии болезни, когда уже бывают выраженными органические изменения в органах, часто бывает тенденция к доминирующему развитию определенного синдрома, например сердечного, церебрального, почечного, хотя нередки и случаи одновременного поражения различных систем в такой степени, когда оказывается трудным дифференцировать эти синдромы.