медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда

Очень часто врач СМП и терапевт оказываются первыми медицинскими работниками у постели больного, их компетенция — в кратчайшие сроки провести дифференциальную диагностику миокарда. Естественно, что дифференциальная диагностика будет проводиться по очевидному и доминирующему синдрому — боль в грудной клетке. Широкий спектр болезней органов, располагающихся не только в грудной клетке, но и в брюшной, проявляются болями в грудной клетке.

Проводя дифференциальную диагностику инфаркта миокарда, следует помнить принцип, сформулированный R. Osler: «Вначале исключи или подтверди болезнь, угрожающую жизни, потом все остальное». Иными словами, сначала необходимо подтвердить или отклонить диагноз ОКС (острого коронарного синдрома), затем — все остальное.

Регистр случаев сложной интерпретации загрудинных болей, составленный под руководством А.В. Виноградова, показал, что из 376 случаев госпитализации пациентов с болями в грудной клетке сложности в их интерпретации возникли в 43 случаях:

  • — в 26 случаях проводили дифференциальную диагностику инфаркта миокарда с ТЭЛА;
  • — в 9 случаях — с панкреатитом;
  • — в 2 случаях — с язвенной болезнью желудка;
  • — в 3 случаях — с перикардитом;
  • — в 3 случаях — с расслаивающей аневризмой аорты.

Таким образом, сложности в интерпретации состоят в том, что загрудинные боли возникают примерно у каждого 10-го пациента.

Самой частой проблемой была тромбоэмболия в легочную артерию, а именно — в крупную ветвь. Такая эмболия приводит к болям и, как правило, к гипотензии, на ЭКГ регистрируется феномен SIQIII, а уровень тропонина бывает повышен. Даже в условиях дефицита времени необходимо оценить состояние нижних конечностей (поиск проявлений флебита — отечность, боль, цианоз) и ЭКГ-картину (в пользу ТЭЛА свидетельствуют отсутствие подъема ST, по крайней мере, дискордантный характер подъема ST и выраженная правограмма при отсутствии ХОБЛ или бронхиальной астмы). Аускультация легких в первые часы малоинформативна, а аускультация сердца (поиск акцента II тона на ЛА) на фоне одышки затруднительна. Дальнейшая дифференциальная диагностика возможна только в условиях стационара. Типичная рентгенологическая картина развивается далеко не всегда, и тем более в первые часы. В такой ситуации важен экспресс-анализ уровня D-димера: при его уровне >500 нг/л диагноз ТЭЛА высоко вероятен. Как правило, в течение первых суток выполняют ЭхоКГ, позволяющую выявить новые очаги локального нарушения сократимости и склониться к диагнозу ОКС. При отсутствии такой информации проводят консультацию с ангиологом и решают вопрос о переводе пациента в специализированную клинику для выполнения специальных методов исследования либо консилиум склоняется к проведению КАГ. В течение первых суток существенную помощь оказывают:

  • — уровень повышения МВ-КФК и характер динамики его активности (значимое повышение и последующее снижение говорят в пользу ОКС);
  • — уровень D-димера: его рост свидетельствует в пользу ТЭЛА; сохранение уровня D-димера на нормальных значениях при выраженной клинической картине позволяет исключить ТЭЛА;
  • — амплитуда зубца Р — рост давления в предсердии может увеличить амплитуду Р (не очень надежный критерий).

Панкреатит. Может развиваться иногда без видимых погрешностей в диете, а боли (помимо опоясывающего характера) могут локализоваться в эпигастрии и грудной клетке. В первые часы болезни на ЭКГ может регистрироваться подъем сегмента ST (реже депрессия ST), что позволяет предполагать ОКС. Примерно в половине ситуаций сегмент ST может изменить свое положение в III и aVF отведениях, что делает предположение о задней локализации поражения обоснованным. Следует помнить, что в этих ситуациях не наблюдается дискордантное изменение ST по передней стенке, отсутствует динамика сегмента ST, появляю четкая болезненность при пальпации передней брюшной стенки, рвота и тошнота. Как правило, с первых часов уровень амилазы повышен и нарастает (редко при панкреанекрозах такая динамика отсутствует, а уровень тропонинов остается без динамики, что позволяет исключить ОКС и провести лапароскопию для дифференциальной диагностики инфаркта миокарда и окончательной верификации диагноза).

Язвенная болезнь желудка. В ряде ситуаций боль при язвенной болезни приобретает новую локализацию, помимо традиционной в эпигастрии. Пациенты ощущают ее в эпигастрии и нижних отделах грудной клетки. С учетом характера болей, их связи с едой обычно не возникает необходимости в дифференциальной диагностике, однако при картине прободения язвы, сопровождающейся острой болью, падением АД, рвотой, дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда актуальна. Несмотря на внешнюю схожесть ситуаций и даже появление депрессии ST в III отведении и aVF, прободную язву отличают выраженные признаки раздражения брюшины. На рентгенограмме брюшной полости сразу же виден свободный газ. Ситуация становится очень трудной, когда язва пенетрирует в окружающие органы. Болевой синдром может исчезнуть, а изменения на ЭКГ могут затруднить интерпретацию состояния пациента. В этой ситуации отсутствие роста уровня тропонина или других маркеров поражения миокарда позволяет провести гастроскопию и уточнить диагноз.

К числу редких причин, приводящих к интенсивным болям в грудной клетке, относят медиастинит — воспаление, как правило, бактериальной природы (одонтогенная или ретрофарингеальная инфекции) в клетчатке средостения. Такая боль в грудной клетке всегда сопровождается лихорадкой, интоксикацией, дисфагией. На ЭКГ при медиастинитах (кроме ситуации, когда присоединяется перикардит) изменения не регистрируют. В типичной ситуации сложностей с дифференциальной диагностикой инфаркта миокарда не возникает, однако при прободении пищевода ситуация резко осложняется. Интенсивная боль, коллапс позволяют предполагать в том числе и ОКС. У ряда больных возможно сразу же определить стойкую икоту, а на рентгенограмме грудной клетки всегда определяется свободный газ в средостении.

На фоне лихорадки к интенсивным болям в грудной клетке приводит плеврит, однако появление болей у пациента с острой пневмонией, усиливающихся при вдохе и кашле, редко вызывает сложности в интерпретации. Важно помнить, что при остром сухом плеврите пациент всегда лежит на стороне плеврита. Шум, выслушиваемый над легкими (если он обусловлен плевральными наложениями фибрина), всегда усиливается при надавливании фонендоскопом. Боль длится несколько часов и постепенно стихает, что обусловлено выпотом, раздвигающим трущиеся листки плевры.

Другая причина интенсивной боли в груди, связанная с плеврой, — пневмотораксПри пневмотораксе изменения на ЭКГ не регистрируют а внезапно возникающая боль в грудной клетке, сопровождающаяся выраженной одышкой, позволяет предполагать ОКС. Однако аускультация и перкуссия легких с высокой вероятностью позволяют предположить пневмоторакс. Отсутствие дыхания и тимпанический звук — высокоспецифичные признаки пневмоторакса. Рентгенография позволяет провести дифференциальную диагностику инфаркта миокарда и поставить диагноз во всех случаях. Обычный пневмоторакс не представляет сложности в диагностическом плане. При клапанном пневмотораксе фрагмент поврежденного легкого выполняет функцию клапана, пропуская воздух при вдохе в плевральную полость и не позволяя плевральной полости сообщаться с атмосферой при выдохе. Происходит резкое увеличение давления в плевральной полости, что сопровождается смешением средостения, усилением одышки, появлением аритмий, падением АД. Тимпанит при перкуссии грудной клетки — очевидный и доминирующий признак. Необходим срочный перевод клапанного напряженного пневмоторакса в открытый.

Частой причиной диагностических сложностей, обусловленных сочетанием болей в грудной клетке и подъемом сегментаST, становится дифференциальная диагностика инфаркта миокарда с перикардитом. Острый перикардит (появление выпота) проявляется интенсивными болями в левой половине грудной клетки и за грудиной. Боль длится часами, всегда усиливается при вдохе. При локализации поражения на перикарде со стороны задней стенки ЛЖ шум трения перикарда не удается выслушать. В ряде ситуаций шум трения перикарда скоротечен. В связи с этим отсутствие шума не означает отсутствия перикардита. На ЭКГ часто регистрируется подъем ST, он всегда носит конкордантный характер. Патологический зубец не образуется. Несмотря на кажущуюся простоту дифференциальной диагностики инфаркта миокарда, не следует забывать, что при перикардите зафиксированы грубые ятрогенные ошибки — начало тромболитической терапии. На этапе начала формирования выпота боль стихает, нарастает одышка. При больших объемах выпота положение больного специфическое — больной сидит, подтянуты колени к грудной клетке, под ногами высокая скамейка. На ЭхоКГ выявляют выпот в перикард. На рентгенограмме определяют трапециевидную конфигурацию сердца. Такие изменения позволяют провести ретроспективную диагностику перикардита. Поскольку при перикардитах довольно часто в процесс вовлекается миокард, уровни активности маркеров не всегда позволяют прояснить ситуацию.

Одна из самых сложных — дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и расслаивающей аневризмы аорты. Расслоение грудной аорты всегда вызывает интенсивную боль в грудной клетке, характерную иррадиацию в спину, часто — синдром асимметрии пульса на руках. В таких ситуациях можно выслушать систолический шум над аортой. Тяжесть клинической картины всегда требует госпитализации пациента. Отсутствие изменений на ЭКГ, данные ЭхоКГ позволяют в подавляющем большинстве случаев склониться к диагнозу «аневризма аорты». Однако при локализации аневризмы около устья КА клиническая картина  и дифференциальная диагностика инфаркта миокарда становится крайне трудной, так как интенсивная боль в грудной клетке сочетается с изменениями на ЭКГ в виде признаков острой ишемии. Эти изменения сопровождаются ростом уровня активности ферментов. Следует признать, что, как правило, такая ситуация не распознается прижизненно. Одна из самых страшных ошибок — начало тромболитической терапии. Заподозрить возможное расслоение аневризмы можно по систолическому шуму над точкой аускультации либо на ЭхоКГ. К счастью, такая локализация — относительная редкость.

Не следует забывать, что у пациента с болями в грудной клетке, как правило, интенсивным может быть системное заболевание, приводящее к развитию коронарита. В такой ситуации у пациента могут регистрироваться изменение ST, формироваться патологический комплекс QS или патологический зубец Q. Однако анализ временного параметра формирования этих изменений показывает, что они формируются существенно медленнее, чем при ОКС атеросклеротического генеза.

Провести окончательную дифференциальную диагностику инфаркта миокарда всегда сложно. Метод верификации — КАГ. При отсутствии стенозов проводят лечение основного заболевания.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector