Из антикоагулянтов при ОКС используют непрямые и прямые ингибиторы свертывания крови.
- Непрямые ингибиторы тромбина -НФГ и НМГ.
- Непрямые ингибиторы фактора Ха — НМГ, фондапаринукс натрия.
- Прямые ингибиторы фактора Ха — апиксабан, ривароксабан.
- Прямые ингибиторы тромбина — бивалирудин, дабигатрана этексилат.
Фондапаринукс натрия — единственный селективный ингибитор активированного фактора Ха, прерывает образование тромба (подавление 1 ED фактора Ха предотвращает образование SDED тромбина). Этот антикоагулянт при ОКС назначают 1 раз в сутки (Т1/2 — 17 ч). При СКФ <20 мл/ мин/1,73 м2 препарат противопоказан. Доза препарата — 2,5 мг/сут. В исследование OASIS-5 были включены 20 078 пациентов с ОКСбST, которые получали фондапаринукс натрия в дозе 2,5 мг/сут или эноксапарин натрия по 1 мг/кг 2 раза в сутки в течение 8 дней. Частота развития комбинированного показателя сердечно-сосудистая смерть + ИМ + рефрактерная ишемия составила 5,8% в группе фондапаринукса натрия (различия не достоверны), но частота больших кровотечений была в 2 раза ниже на терапии фондапаринуксом натрия. Через 6 мес риск развития комбинированного показателя на терапии фондапаринуксом натрия снизился на 11%.
НМГ вводят подкожно 2 раза в сутки, дозу определяют по массе тела. Сравнение эффективности НМГ и НФГ у больных, получающих современное лечение (инвазивная тактика), выполнено в рамках исследования SYNERGY (10 027 пациентов высокого риска). Через 30 дней частота летальных исходов и частота ИМ не различалась.
Бивалирудин. У пациентов с ОКСбST рекомендованная доза препарата составляет 0,1 мг/кг внутривенно болюсно, затем 0,25 мг/кг/ч до ЧКВ.
Общие правила назначения антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов
- Антикоагуляцию и двойную антитромбоцитарную терапию (ацетилсалициловая кислота + блокатор 2PY12) следует начинать сразу после развития ОКСбST.
- Антикоагулянты при ОКС продолжают только в острую фазу.
- Двойную антитромбоцитарную терапию проводят 12 мес (как со стентированием, так и без него).
- Тройная терапия ацетилсалициловая кислота + клопидогрел + антагонист витамина K показана пациентам с ФП, искусственными клапанами, ТЭЛА. Тройная терапия не является рутинной, требует жесткого контроля показателей свертывания крови и специальных знаний.