медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Антиаритмические препараты

антиаритмические препаратыПервая классификация антиаритмических препаратов (ААП) была создана в 1970 г. V. Williams и включала 3 класса препаратов — блокаторы быстрых Na+-каналов, блокаторы β-адренорецепторов, препараты, замедляющие реполяризацию (т.е. удлиняющие потенциал действия).

В последующем в классификацию был введен IV класс антиаритмических препаратов — блокаторы медленных кальциевых каналов (1972 г.), а I класс был разделен на 3 группы: IА, IB, IС. В начале 90-х годов XX в. Европейское общество кардиологов объединило под своей эгидой ведущих аритмологов, которые сформировали новую классификацию, названную «Сицилианский гамбит». В этой классификации — по сути, базе данных на каждый препарат с подробным анализом точки приложения и механизма действия — приведены все известные антиаритмические препараты.

Для удобства в повседневной практике терапевт может пользоваться модифицированной классификацией V. Williams, включающей 4 класса антиаритмических препаратов.

I класс – антиаритмические препараты, блокирующие быстрые Na+-каналы (мембраностабилизирующие препараты)

Характерные особенности антиаритмических препаратов I класса.

  • Основной электрофизиологический эффект ААП I класса — блокада быстрых Na+-каналов, что приводит к замедлению деполяризации. Возникает замедленное проведение электрических импульсов и снижение возбудимости.
  • Зависимо от скорости связывания и освобождения Na+-каналов антиаритмических препаратов I класса разделяют на 3 группы — IА, IB, IС.

Для антиаритмических препаратов группы IА [хинидин (кинидин дурулес), прокаинамид, дизопирамид (ритмодан), аймалин] характерна средняя кинетика взаимодействия с Na+-каналами (средняя между IВ и IС).

Для антиаритмических препаратов группы IB (лидокаин, фенитоин, токаинид) характерна самая быстрая кинетика взаимодействия с Na+-каналами.

Для антиаритмических препаратов группы IС (пропафенон, морацизин, лаппаконитина гидробромид) характерна самая медленная кинетика с Na+-каналами.

  • Чем выше кинетика взаимодействия с Na+-каналами, тем меньше влияние антиаритмического препарата на проводимость (препараты IB не оказывают влияния на проводимость, а препараты IС приводят к расширению комплекса QRS и удлинению интервала Q-T).
  • Клинический эффект антиаритмических препаратов зависит от ЧСС, т.е. от частоты активирования Na+-каналов. Чем ниже показатели скорости связывания и освобождения Na+-каналов у препарата, тем выше его эффект при росте ЧСС.
  • В 5-10% случаев ААП I класса вызывают препаратиндуцированный проаритмогенный эффект. Самые грозные проаритмогенные эффекты — развитие удлинения интервала Q-T и развитие ЖТ — torsades depointes (TdP — пируэтная ЖТ).

В проспективном контролируемом исследовании CAST (включено 1727 пациентов) выясняли, может ли купирование асимптомной или малосимптомной ЖЭ повлиять на аритмическую смерть. В исследование включали пациентов с 6 экстрасистолами в 1 ч или более, подсчитанными по результатам ХМ ЭКГ, и с ФВ <55% (при давности ОИМ <=90 сут) и с ФВ <40% (при давности ОИМ >90 сут). Пациентов распределили следующим образом: 730 пациентов получали лечение энкаинидом (препарат IC класса, в настоящее время не применяют) или флекаинидом (препарат IС), 272 пациента — лечение морацизином (IС) и 725 пациентов — плацебо. Частота аритмической смерти в группе лечения составила 4,5%, а в группе плацебо — 1,2%, т.е. на постоянном лечении нарушений ритма ААП группы IС произошло увеличение риска (!) аритмогенной смерти в 3,75 раза, а риска общей смерти — в 2,56 раза.

В метаанализе 1993 г. К. Тео проанализированы исходы лечения различными классами ААП больных с ЖЭ после ОИМ. Риск смерти достоверно повышался на терапии антиаритмическими препаратами IС (а недостоверно — на препаратах IА и IВ), но в целом антиаритмические препараты I класса увеличивали вероятность смерти в 1,1 раза.

В последующем стало ясно, что проаритмогенный эффект нарастает не только в постинфарктном периоде, но и во всех случаях, когда нарушена сократительная способность миокарда.

  • ААП IС класса в редких ситуациях могут повлиять на порог дефибрилляции, т.е. на эффективность работы имплантированного кардиовертера-дефибриллятора.
  • ААП I класса оказывают влияние на гемодинамику.

— Антиаритмические препараты группы IА:

❖ хинидин (из-за α-адреноблокирующего действия) снижает ОПСС и, следовательно, снижает АД;

❖ прокаинамид снижает сократимость миокарда и из-за холинолитического эффекта приводит к АГ;

❖ дизопирамид значимо снижает сократимость миокарда и, обладая свойствами артериолярного вазодилататора, снижает АД.

— Антиаритмические препараты группы IB в терапевтических концентрациях не оказывают влияния на гемодинамику.

— Антиаритмические препараты группы IС обладают выраженным отрицательным инотропным влиянием.

  • Показания к назначению антиаритмических препаратов.

Антиаритмические препараты группы IА используют в основном для купирования ФП и, реже, для профилактики ее рецидивов (в этих случаях эффективность <50%).

Антиаритмические препараты группы IB используют для купирования ЖТ. Лидокаин — препарат выбора при оказании реанимационного пособия (!). Важно помнить, что профилактическое использование лидокаина повышает смертность.

Антиаритмические препараты группы IС используют для купирования и профилактики наджелудочковых и желудочковых аритмий (!). Важно помнить, что у больных со сниженной сократительной способностью миокарда их использование нежелательно.

  • Клинические особенности наиболее часто назначаемых ААП I класса.

Антиаритмические препараты группы IA.

 Хинидин характеризуется большим количеством побочных эффектов, развивающихся сразу же с момента начала лечения. Диарея удлиняет на 10-20% комплекс QRS и на 25% интервал Q-T (!) (при титровании дозы хинидина обязателен ЭКГ-контроль, увеличение интервала Q-T >25% требует отмены препарата). Приблизительно в 1-3% случаев при лечении хинидином формируется ЖТ TdP. У пожилых пациентов возможно развитие ортостатической гипотензии. Самый частый побочный эффект — диарея (опасность развития гипокалиемии, что повышает риск TdP). Регулярный (>1 нед) прием хинидина может вызвать аутоиммунную тромбоцитопению.

 Дизопирамид (ритмодан) обладает высокой м-холиноблокирующей активностью, что приводит к формированию запоров (!), обострению глаукомы (!), резкому затруднению мочеиспускания.

 Прокаинамид. Побочные эффекты близки к эффектам хинидина, однако возникают реже. Следует помнить, что у 2/3 пациентов, длительно принимавших прокаинамид, повышается титр антинуклеарных антител и развивается (у каждого 5-го) люпус-синдром (лихорадка, полисерозит, артриты).

Препараты группы IB в терапевтических дозах не приводят к развитию побочных эффектов. При передозировке проявляются общие интоксикационные симптомы.

Препараты группы IC

 Пропафенон. У пациентов с выраженными нарушениями функции печени происходит значительное замедление метаболизма препарата, что требует снижения суточной дозы.

 Лаппаконитина гидробромид (производное растения аконита белоустого) приводит к повышению ЧСС, особенно в ночные часы, удлиняет интервал P-Q и расширяет комплекс QRS. Назначение лаппаконитина гидробромида требует ЭКГ-контроля, при расширении комплекса QRS >50% показана отмена препарата. У больных с систолической недостаточностью кровообращения оказывает резко выраженное отрицательное инотропное действие. Лаппаконитина гидробромид высокоэффективен при купировании ЖЭ высоких градаций и ФП.

II класс — β-адреноблокаторы

В современной клинической практике β-адреноблокаторы относят к числу часто назначаемых препаратов. Основное свойство препаратов этого класса — способность нивелировать избыточное (патологическое) симпатическое влияние на миокард. Известно влияние β-адреноблокаторов на гибернирующий миокард и схемы применения этих препаратов при ИБС. В этой статье об антиаритмических препаратах смещен на электрофизиологический аспект действия β-адреноблокаторов. β-адреноблокаторы замедляют фазу спонтанной деполяризации. Электрофизиологическое действие β-адреноблокаторов приводит, в первую очередь, к угнетению автоматической активности пейсмекерных клеток синусового узла, т.е. к снижению частоты сердечного ритма.

  • Важно помнить, что чем выше уровень активности катехоламинов, тем выше клиническая эффективность β-адреноблокаторов.
  • β-Адреноблокаторы малоэффективны у лиц без признаков повреждения кардиомиоцитов. В этих условиях β-адреноблокаторы не влияют на скорость деполяризации и величину рефрактерного периода. При развитии ишемии в миокарде р-адреноблокаторы оказывают влияние на потенциал действия, поскольку начинают оказывать влияние на интенсивность работы медленных Са+2-каналов (активность медленных кальциевых каналов зависит от уровня симпатического влияния на миокард). Интегрирование симпатического влияния приводит к замедлению вхождения Са+2в клетку и тем самым изменяет потенциал действия, что приводит к замедлению проведения импульсов, в первую очередь в АВ-узле.
  • Антиаритмическое действие β-адреноблокаторов осуществляется за счет нескольких механизмов:

— снижение ЧСС;

— нивелирование патологической повышенной активности симпатической системы;

— замедление спонтанной деполяризации;

— замедление вхождения ионов Са+2 в клетку и, как следствие, замедление проведения импульса в АВ-узле.

  • Все β-адреноблокаторы снижают сократимость миокарда, повышают тонус периферических артерий (кроме карведилола, небиволола, лабеталола и буциндолола, однако лабеталол и буциндололимеют внутреннюю симпатическую активность) и венечных артерий.
  • При характеристике β-адреноблокаторов оценивают ряд свойств.

— Селективность. В зависимости от степени блокады β1— и β2-рецепторов выделяют селективные β1— (кардиоселективные) и неселективные, блокирующие β1— и β2-рецепторы. Антиаритмическая активность не зависит от селективности. Селективность позволяет избежать негативных побочных эффектов у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), сахарным диабетом (СД), ожирением. Ряд селективных р-адреноблокаторов, блокируя β1-рецепторы, стимулирует β2-рецепторы. Это явление называют симпатомиметической активностью. Она характерна для следующих препаратов: пиндолол, целипролол, окспренолол, практолол. Антиаритмические препараты с симпато-миметической активностью практически не влияют на ЧСС и летальность.

— Липофильность (способность растворяться в жирах). Выраженная липофильность повышает проникновение через гематоэнцефалический барьер, что оказывает влияние на n. vagus (повышение тонуса) и, следовательно, на ЧСС и порог фибрилляции, понижая риск внезапной смерти.

— Период полувыведения препарата 1/2). Антиаритмические свойства зависят от концентрации препарата в крови пациента. Чем меньше Т1/2, тем чаще необходимо принимать препарат. Например, Т1/2 атенолола составляет 6 ч, следовательно, постоянство концентрации (отсутствие перепадов концентрации) будет достигаться при кратности приема >=3 р/сут. В табл. 1.5 приведены величины Т1/2 и пути элиминации часто используемых в повседневной практике β-адреноблокаторов.

  • β-Адреноблокаторы в качестве ААП считают препаратами выбора в следующих клинических состояниях:

— ФП и ТП (замедление ЧСС; с этой целью возможна комбинация с гликозидами);

— профилактика АВ-узловой реципрокной тахикардии, в том числе при WPW-синдроме;

— желудочковые аритмии при синдроме удлиненного Q-T;

— ЖТ при ОИМ;

— профилактика ФЖ и внезапной смерти при ОИМ.

III класс — блокаторы К+-каналов

Антиаритмические препараты 3 класса, блокируя К+-каналы, замедляют реполяризацию и удлиняют потенциал действия и, следовательно, рефрактерный период. Отсутствие у этих препаратов воздействия на деполяризацию исключает влияние на проведение импульса. Из антиаритмических препаратов, входящих в этот класс, в повседневной практике применяют следующие: амиодарон, соталол, нибентан, дронедарон. Препарат ибутилид, входящий в III класс, но не применяемый в РФ, обладает особым механизмом: блокируя К+-каналы, он влияет и на вход Na+ в клетку во время формирования плато потенциала действия.

Характерные особенности ААП III класса.

  • Клиническая эффективность антиаритмических препаратов зависит от ЧСС: чем ниже ЧСС, тем выше эффективность препарата. Это свойство объясняют тем, что при снижении ЧСС удлиняется фаза реполяризации и, следовательно, возрастает время взаимодействия препарата с К+-каналами. Этому правилу не подчиняется препарат амиодарон. Терапевту важно помнить (!), что снижение ЧСС, вызывающее удлинение фазы реполяризации, и действие препарата III класса, удлиняющего фазу реполяризации, приводит к удлинению интервала Q-T и значимому возрастанию риска развития TdP.
  • Влияние на характеристики ЭКГ. Препараты III класса приводят к удлинению интервалов Р-Р, Р-Q и (!) Q-T. Продолжительность комплекса QRS не меняется. Для препарата нибентан характерно появление U-волны.
  • Влияние на гемодинамику. Амиодарон при внутривенном введении снижает сократительную способность миокарда и ОПСС. При приеме амиодарона внутрь не отмечают негативного влияния на сократительную способность миокарда. Соталол проявляет существенное негативное влияние на сократительную способность миокарда.

Взаимодействие антиаритмических препаратов.

  • Сочетание амиодарона с тиазидными диуретиками и соталолом удлиняет Q-T (риск развития TdP).
  • Сочетание амиодарона с варфарином увеличивает риск кровотечения. Обязателен контроль международного нормализованного отношения (МНО). Необходимо обсуждение вопроса о снижении дозы варфарина.
  • Сочетание амиодарона с дигоксином в 2 раза повышает риск гликозидной интоксикации.

Соталол

Соталол — рацемический препарат, представляющий собой смесь D- и S-изомеров. S-изомер обладает β-блокирующими свойствами (неселективен). В дозах до 120-160 мг/сут соталол проявляет только р-блокирующий эффект (т.е. не оказывает действия, характерного для препаратов III класса). Соталол назначают, используя следующие общепринятые дозы.

  • Разовая средняя доза — 40-160 мг.
  • Средняя суточная доза — 160-320 мг.
  • Максимальная суточная доза — 640 мг.

На дозах >=320 мг существенно увеличивается риск развития TdP. Особое внимание при высоких суточных дозах следует уделять:

  • — выявлению брадикардии (увеличивается риск TdP);
  • — уровню интервала Q-T (>450 мс повышает риск TdP);
  • — ФВ (<40% повышает риск TdP);
  • — гипокалиемии (существенно повышает риск TdP);
  • — скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (<50 мл/мин повышает риск TdP).

Известно, что применение D-соталола (правовращающий изомер соталола) повысило смертность у больных со сниженной ФВ после ОИМ (исследование SWОRD).

Показания к назначению соталола. Соталол эффективен в профилактике рецидивов ЖТ и ФЖ, однако (!) не является препаратом выбора для профилактики внезапной смерти у лиц, переживших ОИМ. Препарат можно использовать у лиц со сниженной сократительной способностью миокарда, а также у лиц с АДПЖ. Соталол используют для профилактики ФП (по эффективности уступает амиодарону).

Нибентан

Нибентан — отечественный антиаритмический препарат, разрешенный для введения только в условиях интенсивного наблюдения за больным. Основные показания для назначения препарата — пароксизмальные и персистирующие формы ФП. В 80% происходит восстановление синусового ритма.

Нибентан вводят внутривенно медленно за 3-5 мин. Разовая доза — 0,125 мг/кг. Антиаритмический препарат разводят в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Повторное введение препарата возможно (при отсутствии эффекта первого введения) через 15 мин (!) в дозе 0,06 мг/кг (!). Суммарная доза двух введений не должна превышать 0,25 мг/кг. При введении препарата обязателен ЭКГ-контроль (!). При удлинении Q-T до 500 мс введение препарата немедленно прекращают. ЭКГ-контроль (мониторинг) после введения препарата осуществляют в течение 24 ч.

Основной побочный эффект нибентана — развитие TdP. При дозе 0,125 мг/кг TdP развивается в 3,9% случаев; исходная брадикардия, гипокалиемия повышают риск. Препарат нельзя применять у больных ОИМ, осложненным ЖТ.

IV класс — блокаторы медленных кальциевых каналов

В IV класс антиаритмических препаратов входят недигидропиридиновые антагонисты медленных кальциевых каналов — верапамил и дилтиазем. Электрофизиологическое действие антиаритмического препарата сводится к снижению скорости деполяризации, амплитуде потенциала действия. Препараты увеличивают рефрактерный период в АВ-узле. Действие препаратов частотно-зависимое, т.е. клинический эффект более выражен при большой ЧСС.

Оба препарата оказывают одинаковое влияние:

  • — на параметры ЭКГ;
  • — увеличивают интервалы P-P и P-Q, не влияя на длительность комплекса QRS и интервала Q-T;
  • — на гемодинамические параметры: снижают уровень ОПСС, АД (в первую очередь, САД), обладают выраженным отрицательным инотропным действием;
  • — на концентрацию в крови дигоксина.

Известно, что верапамил приводит к росту концентрации дигоксина на 50-75% (!), что резко увеличивает вероятность развития гликозидной интоксикации. Особо опасны первые несколько суток сочетанного приема двух препаратов. В таких случаях в обязательном порядке корригируют дозы (!).

Показания к применению.

  • Антиаритмические препараты IV класса — препараты выбора для купирования устойчивых реципрокных наджелудочковых тахикардий, в частности для купирования АВ-узловой реципрокной тахикардии и АВ-тахикардии при синдроме WPW.
  • Препараты малоэффективны для восстановления синусового ритма при пароксизмах ФП.
  • Верапамил — антиаритмический препарат выбора в случаях, когда в ходе ЭФИ установлено, что источник ЖТ:

— выносящий тракт ПЖ (эффективность купирования пароксизм до 70%);

— левая ножка пучка Гиса.

ААП IV класса нельзя применять у больных с ФП и синдромом WPW, так как они электрофизиологически изменяют дополнительные проводящие пути, это приводит к тому, что большее количество импульсов из предсердий проводится в желудочки.

Дозировка и схемы введения антиаритмических препаратов.

  • Верапамил.

— Внутривенно: 5-10 мг за 1-2 мин (контроль АД и ЧСС обязателен). Повторное введение возможно не ранее чем через 30 мин.

— Внутрь: разовая доза — 80-160 мг, суточная доза — 240-480 мг. Кратность приема обычной формы антиаритмического препарата — 2-3 раза. При использовании формы с замедленным высвобождением (SR форма) 1 (редко 2) раз в сутки.

Дилтиазем.

— Внутривенно: 0,25 мг/кг болюсно. Повторное внутривенное введение возможно не ранее чем через 15 мин.

— Внутрь: подбирают кратность приема, исходя их суточной дозы 120-360 мг (обычная форма). При использовании формы с замедленным высвобождением препарат принимают 1 раз в сутки.

Неклассифицированные (не вошедшие в классификацию V. Williams-B. Singh) антиаритмические препараты

  • Аденозина фосфат
  • Ивабрадин

Ивабрадин — блокатор If-каналов, регламентирующих спонтанную диастолическую деполяризацию. Препарат угнетает автоматизм в клетках синусового узла. Главное действие препарата — снижение ЧСС без влияния на инотропную функцию миокарда. Препарат используют как обязательный компонент в лечении ХСН, ИБС (сочетание с р-адреноблокаторами). Использование препарата в лечении аритмий находится в стадии изучения. Предполагают его эффективность в купировании аритмий, обусловленных усиленным автоматизмом вторичных водителей ритма (коронарный синус, АВ-узел), однако проспективные исследования в этой области не выполняли.

В повседневной практике именно терапевт вынужден в большинстве клинических ситуаций принимать решение о выборе ААП. Принимая решение, важно помнить не только про дозы и схемы введения антиаритмических препаратов, но и про их проаритмогенный эффект, т.е. повышение риска возникновения TdP. Этот эффект могут усилить препараты, удлиняющие интервал Q-T, часто назначаемые терапевтами.

— макролиды — эритромицин и кларитромицин;

— фторхинолоны (самое сильное негативное влияние у спарфлоксацина, моксифлоксацина и грепафлоксацина);

— ципрофлоксацин оказывает влияние на интервал Q-T только в дозах, превышающих среднетерапевтические.

  • Препараты, влияющие на моторику желудочно-кишечного тракта, — домперидон.
  • Собственно ААП I и III классов.

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector