Оптимальная доза ацетилсалициловой кислоты при стенокардии определена в метаанализе Antitrombotic Trialists Collaberation (2002), включившим 287 контролируемых исследований, 135 000 пациентов, получавших антитромбоцитарную терапию в сравнении с контролем, и 77 000 пациентов, у которых сравнивали различные антитромбоцитарные препараты.
Анализировали влияние антитромбоцитарных препаратов на частоту развития «серьезных» сосудистых событий — несмертельный ИМ; несмертельный инсульт; сосудистая смерть. Оказалось, что дозы ацетилсалициловой кислоты 75-150 мг были также эффективны, как и высокие дозы, но при этом развивалось достоверно меньше побочных эффектов. Главный итог метаанализа — ацетилсалициловая кислота в низких дозах 75-150 мг на 23% снижает риск развития сердечно-сосудистых событий, и в первую очередь ИМ. Из побочных эффектов в контролируемых исследованиях отмечены гастропатия — 30%, язва желудка — 3%, желудочно-кишечные кровотечения — 1%, аллергические реакции — 1%.
Механизм действия ацетилсалициловой кислоты при стенокардии обусловлен блокадой циклоокситеназы-1 (ЦОГ-1). Необратимый характер блокады приводит к тому, что после однократного приема ацетилсалициловой кислоты этот фермент остается заблокированным на весь цикл жизнедеятельности тромбоцита — 7 дней. Блокада ЦОГ-1 нарушает синтез тромбоксана А2 — белка, синтезируемого в тромбоцитах, под воздействием которого развиваются вазоспазм и агрегация тромбоцитов (антагонист тромбоксана А2 — простациклин). Агрегация тромбоцитов развивается в результате экспрессии гликопротеинового комплекса GPIIb/IIIa на мембране тромбоцита под влиянием тромбоксана А2. Таким образом, назначение ацетилсалициловой кислоты останавливает синтез тромбоксана А2 и уменьшает агрегацию тромбоцитов.
Известно, что малые дозы ацетилсалициловой кислоты при стенокардии не угнетают синтез простациклина PGI2 в эндотелиальных клетках, что усиливает антиагрегантное действие. Поскольку в повседневной практике оценить антиагрегатное действие ацетилсалициловой кислоты у конкретного пациента по лабораторному тесту невозможно, предложено использование универсальной дозы препарата — 75 мг, при этой дозировке риск желудочно-кишечных осложнений минимален. С целью снижения частоты гастропатий и риска кровотечений предложены таблетки ацетилсалициловой кислоты со специальным покрытием, позволяющим раствориться таблетке только в кишечнике. Нет доказательств, что эта форма снижает риск кровотечений, но выраженность гастропатий, тошноты, изжоги достоверно снижается в 5-6 раз. С целью снижения выраженности гастропатии ацетилсалициловую кислоту сочетают в одной таблетке с гидроксидом магния (15,2 мг), который защищает оболочку желудочно-кишечного тракта от кислотного воздействия.
При низких дозах ацетилсалициловой кислоты при стенокардии не рекомендовано рутинное использование блокаторов протонной помпы (!). Обязателен контроль уровня АД (при неконтролируемом АД возрастает риск инсульта).