Основными критериями выполнения торакоскопического вмешательства при ранении груди является стабильное состояние пострадавшего и отсутствие показаний к выполнению торакотомии. В свете этого дооперационная оценка тяжести состояния и повреждений является важным компонентом выбора тактики.
По одним данным, пациент считается стабильным, если после проведения противошоковой инфузионной терапии кристаллоидными растворами в объеме до 2000 мл при нескольких измерениях систолическое АД составляет более 90 мм рт.ст.. По мнению других авторов, систолическое давление должно быть не менее 90 мм рт.ст., а частота сердечных сокращений не превышать 100 ударов в минуту. С целью стабилизации АД объем инфузии кристаллоидными растворами не должен превышать 3000 мл/ч. Критерием адекватной инфузионной противошоковой терапии являются показатели: АД — более 90 мм рт.ст., ЧСС — менее 120 в мин, концентрация гемоглобина — более 10 г/100 мл, уровень ЦВД — более 10 мм водного столба. Нельзя руководствоваться частотой пульса как одним из проявлений шока, поскольку в ряде случаев при кровопотере отмечается развитие брадикардии.
Для оценки тяжести состояния гемодинамики у пострадавших с ранениями груди и определения показаний и противопоказаний к применению торакоскопии используют показатель шокового индекса Альговера-Бурри. Видеоторакоскопию выполняют у пострадавших с показателями тяжести шока Альговера до 1,5 Оптимальный шоковый индекс находится в диапазоне 0,77±0,17 баллов.
В оценке тяжести состояния и тяжести повреждений следует использовать анатомический критерий ISS, физиологический критерий RTS и прогностический показатель TRISS. При изолированных ранениях груди выполнение торакоскопии целесообразно при ISS = 9 и оптимальном значении RTS = 7,642.
При всех перечисленных благоприятных факторах для выполнения торакоскопии существуют общие противопоказания.
Абсолютные противопоказания:
- — невозможность создания внутриплеврального пространства из-за спаечного процесса;
- — отсутствие физиологического резерва при выключении (коллапсе) легкого.
Относительные противопоказания:
- — трудность проведения однолегочной вентиляции;
- — трудность проведения видеоассистированной торакальной операции (большие злокачественные опухоли, выраженные фиброз и утолщение плевры);
- — высокое стояние купола диафрагмы, уменьшающий объем плевральной полости (ожирение, релаксация диафрагмы).
ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ТОРАКОСКОПИИ ПРИ РАНЕНИИ ГРУДИ
Торакоскопию при ранении груди выполняют в положении на боку, как для боковой торакотомии. Под грудную клетку выше угла лопатки подкладывают валик, если при этом не ухудшаются показатели газообмена и гемодинамики. При наличии многофункционального операционного стола целесообразно опустить таз и нижние конечности относительно горизонтальной оси стола на 20-30 градусов, поскольку в горизонтальном положении выступающий гребень подвздошной кости будет располагаться выше уровня ребер и мешать манипуляциям.
Наилучший угол обзора и хирургического действия обеспечивается в том случае, когда хирург располагается строго напротив раны грудной стенки. При этом рану и торакопорты должна разделять, как минимум, одна топографическая линия. Например, если рана располагается по среднеключичной линии в четвертом межреберье, то троакар для эндоскопа располагаем в четвертом или пятом межреберье между задней подмышечной или лопаточной линией, а троакары для инструментов — соответственно в третьем-четвертом и шестом межреберьях по задней подмышечной линии. При ранах, локализованных справа или слева, оперирующий хирург стоит всегда справа от операционного стола на уровне таза пациента, боком к операционному столу, лицом по направлению к голове пациента. Ассистент, управляющий видеокамерой, располагается слева от операционного стола. Эндохирургический комплекс стоит по диагонали от хирурга с левой стороны, ближе к голове пациента под углом 30-450 к операционному столу. Инструментальный столик операционной сестры находится на уровне голеней пациента на противоположной стороне от хирурга, сразу за ассистентом.
Первый 10,5-миллиметровый торакопорт для эндоскопа устанавливают в шестом межреберье по средней подмышечной линии и проводят первичную ревизию. Под контролем монитора два 10,5-миллиметровых троакара устанавливают в других стандартных точках — на уровне реберно-диафрагмального синуса по передней и задней подмышечным линиям. Таким образом формируется треугольник. Торакопорты можно использовать как для эндоскопических инструментов и сшивающих аппаратов, так и для эндоскопа, в зависимости от задачи. В конце операции через эти торакопорты выполняют дренирование плевральной полости. В некоторых случаях в зависимости от результатов ревизии требуется установка дополнительного одного или двух 5-миллиметровых троакаров в четвертом-пятом межреберье по лопаточной и передней подмышечной линиям. Это наиболее часто применяемая расстановка, обеспечивающая выполнение большинства манипуляций в передних, боковых и задних отделах плевральной полости, как в верхнем, так и в ее нижнем этаже.
Ранение сосудов грудной стенки
Остановка кровотечения из ран грудной стенки — важный компонент торакоскопии, поскольку во многом этот этап операции является определяющим для тактики. Межреберная артерия с III по IX ребро состоит из трех сосудов: задней межреберной артерии, берущей начало непосредственно от аорты и двух передних, верхней и нижней, берущих начало от внутренней грудной артерии. Передние артерии, по две на каждое ребро, идут по верхнему и нижнему краю ребер. Передние и задние артерии анастомозируют между собой. Остановка кровотечения из этих сосудов имеет свои особенности. Для достижения гемостаза следует перевязывать оба конца артерии. Для уменьшения темпа кровопотери можно произвести коагуляцию сосудистого пучка как проксимальнее, так и дистальнее раны. В дальнейшем необходимо осуществить окончательный гемостаз при помощи эндоскопических клипс или путем наложения перикостального шва.
Опасность коагуляции артерии в ране заключается в возможности вымывания тромба при повышении АД, что ведет к возобновлению кровотечения. Чем ближе рана межреберной артерии расположена к аорте, тем сложнее осуществить эндоскопический гемостаз. Следует отметить, что топографо-анатомические особенности межреберной артерии вблизи аорты ограничивают возможности эндоскопических методов гемостаза, оставляя реально выполнимым только клипирование, если эндоскопический метод остановки возможен.
Ранение внутренней грудной артерии — наиболее опасное повреждение сосудов грудной стенки, поэтому чаще всего при интенсивном кровотечении приходится прибегать к конверсии в торакотомию. При неустойчивом гемостазе и умеренном кровотечении из краевого повреждения или ранении ее ветвей можно выполнить эндоскопический гемостаз путем клипирования сосуда с 2 концов. Учитывая, что внутренняя грудная артерия проходит, отступив 1-1,5 см от края грудины, при неустойчивом гемостазе ее можно прижать к ребру перикостальным швом.
Менее тяжелое кровотечение при ранении груди возникает из межреберных и других мышц грудной стенки по ходу раневого канала. Основным методом гемостаза при таких кровотечениях является коагуляция мышц в ране. В ряде случаев источником кровотечения может быть крупный мышечный ствол. Произвести гемостаз при повреждении этого сосуда из плевральной полости не возможно, поэтому гемостаз осуществляется при первичной хирургической обработке раны.
Раны легкого
Методика герметизации раны легкого зависит от глубины раны и результатов дооперационного обследования. Наличие пневмоторакса при дооперационном обследовании является показанием к герметизации раны. Для определения глубины раны проводят ее зондирование эндоскопическим зажимом Endobowel, выполняют коагуляцию и ушивание раневого канала с применением эндоскопических иглодержателей.
Ушиванию с применением эндохирургической техники подлежат раны легких с признаками умеренного кровотечения и поступления воздуха, наличием ненапряженной внутрилегочной гематомы. Эндохирургически ушивать глубокие раны легкого можно в случае, если на этапе дооперационного обследования и интраоперационной ревизии раны не выявлено признаков повреждения элементов корня сегмента, доли или легкого, требующих конверсии в торакотомии. При выявлении поверхностных ран легкого можно ограничиться их тщательной коагуляцией. Не следует ушивать глубокие раны с напряженной гематомой. При таких ранах требуются рассечение раневого канала и ревизия источника кровотечения. Кровотечение из глубоких ран легкого чаще всего бывает интенсивным. Мы считаем, что выявление на этапе дооперационного обследования большой напряженной гематомы легкого является показанием к торакотомии.
Технически ушивание раны легкого следует выполнять при помощи эндоскопических иглодержателей, используя рассасывающийся шовный материал (викрил, полигликолид 3/0-2/0) на атравматической игле длиной 40-45 мм.
Раны диафрагмы
Ранения диафрагмы чаще случаются при низкой локализации ран груди: от VI ребра и ниже, начиная с парастернальной и до лопаточной линии. При низкой локализации раны груди, признаках проникающего ранения груди и отсутствии признаков торакоабдоминального ранения торакоскопия является адекватной альтернативой атипичной торакотомии. При выявлении раны диафрагмы в ходе торакоскопии следует выполнить ее инструментальную ревизию. Слепая рана диафрагмы подлежит эндохирургическому ушиванию. При левостороннем торакоабдоминальном ранении операцией выбора является лапаротомия из-за большой частоты внутрибрюшных повреждений. В этом случае диафрагму ушивают чаще на этапе лапаротомии. При правосторонних торакоабдоминальных ранениях тактика несколько отличается от таковой при левосторонних ранениях. При отсутствии раны, проходящей через передний ребернодиафрагмальный синус, отсутствии гемоперитонеума или глубокой раны печени, т.е. при отсутствии повреждений, требующих ревизии брюшной полости, удается ограничиться выполнением операции из торакоскопического доступа. При необходимости выполняют лапароскопию и дренируют брюшную полость. Для торакоскопического ушивания диафрагмы удобно использовать аппарат EndoStitch (Cavidien).
Ранение перикарда
Подозрение на ранение перикарда возникает всегда, когда имеется рана в сердечной зоне, особенно локализованная по парастернальной линии. Если при торакоскопии имеются данные за гематому перикардиальной жировой клетчатки, но нет четких данных за гемоперикард, следует выполнить эндоскопическую перикардиотомию и перикардиоскопию.
Дренирование плевральной полости
Дренирование плевральной полости — важный этап эндохирургического вмешательства. Дренировать плевральную полость лучше двумя силиконовыми трубками диаметром 8 мм. Дренажные трубки устанавливают через 2 нижних торакопорта на
уровне синуса и проводят сзади и спереди от корня легкого до купола плевральной полости Установка дренажей под видеоконтролем гарантирует его нормальное функционирование в послеоперационном периоде. Для дренирования плевральной полости после торакоскопии следует использовать 2 торакопорта, которые обычно располагают в седьмом межреберье по передней подмышечной линии и в восьмом-девятом межреберье по задней подмышечной линии. Перфорированную трубку проводят от уровня синуса до купола плевральной полости.