Рентгенограмма при абсцессах легких является составной частью клинического исследования. Как бы ни ясна была клиническая картина абсцесса, ряд деталей остается нераспознанным, не говоря о дифференциальной диагностике.
Рентгенологическое исследование позволяет более точно определить распространение инфильтрации легочной ткани, наличие полости, положение ее в легком и расстояние от различных точек на грудной стенке, обнаружить междолевой плеврит и эмпиему плевральной полости, провести дифференциальную диагностику между абсцессом легкого, туберкулезной каверной, нагноившейся кистой легкого, полостью распада при новообразовании и нагноившимися бронхоэктазиями.
Сопоставления клинических и рентгенологических данных позволяют следить за динамикой патологических изменений в легком, глубже понимать различные изменения в клиническом течении и определять показания к хирургическому лечению.
Рентгенограмма абсцесса легкого в ранних стадиях заболевания (до прорыва в бронх) ничего характерного не представляет и мало чем отличается от таковой очаговой пневмонии. В этот период отмечается наличие очага интенсивного затемнения легочного поля с неровными контурами.
В дальнейшем, с развитием распада и возникновением сообщения полости абсцесса с бронхом, рентгенологическая картина становится более отчетливой. На фоне и в центре инфильтрата определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости и газом, расположенным над жидкостью в виде светлого полукруга. В неясных случаях для подтверждения наличия полости с жидкостью и газом рекомендуется сделать снимки в различных положениях тела, причем прямая линия жидкости в полости абсцесса остается всегда горизонтальной. Для уточнения размеров полости и выявления сообщающихся полостей рекомендуется производить рентгеновские снимки в различных стадиях ее наполнения, например утром, до и после отхаркивания. При наличии одновременно и плеврита можно видеть, как тень абсцесса и его полость суживается под давлением эксудата.
Полость абсцесса на ренгенограмме имеет чаще овальную форму и окружена зоной пневмонической инфильтрации, имеющей внутренний очерченный и периферический расплывчатый контуры.
Образование полости в абсцедирующем фокусе — обычно эллипсоидной формы — в большинстве случаев начинается в верхней его части, у самого края инфильтрата.
Дифференциально-диагностическое отличие абсцесса от интерлобарной эмпиемы во многих случаях затруднительно не только до прорыва в бронх, до и после прорыва из-за сходства рентгеновских симптомов.
Считают важным рентгеновским признаком интерлобарного плеврита деформацию гнойной полости при глубоком вдохе, обусловленную расширением соседних долей и изменением междолевого пространства.
Отличить легочный абсцесс от туберкулезной каверны по рентгенологическим данным не всегда бывает легко. Наибольшие трудности встречаются при отсутствии туберкулезных палочек в мокроте и при расположении очага в приполюсной или в подключичной зоне. Общее клиническое течение и настойчивые поиски туберкулезных палочек обычно выводят из затруднения.
Не менее сложна дифференциальная диагностика между абсцессом легкого и опухолью, особенно бронхогенным раком с явлениями распада и абсцедирования. В таких случаях томография является наиболее совершенным методом, а при отсутствии томографа известную помощь в этом отношении оказывают суперэкспонированные снимки.
На обычном снимке отличить закрытый легочный абсцесс, особенно если он расположен центрально, от бронхогенного рака не представляется возможным. В обоих случаях видно массивное, похожее на опухоль затемнение.
На рентгеновской картине среза (томограмма) видны анатомические структуры и опухолевое образование в корне, которое представляется в виде неправильного дольчатого затемнения, отличающегося от неодинаковой по плотности массивной инфильтрации. Этот очаг затемнения, резко отграниченный от окружающих тканей, имеет конусообразные отростки, указывающие иногда на распространение карциномы по лимфатическим путям вдоль сосудов и бронхов.
Послойные снимки позволяют отграничить опухоль от окружающего ателектаза; к интенсивному затемнению ядра опухоли к периферии прилежит менее интенсивная зона равномерного затемнения; при абсцессах нет таких больших ателектазов, и затемнение, постепенно теряя интенсивность по периферии, переходит в отдельные теневые пятна бронхопневмонических очагов.
Важным признаком отличия распада опухоли от легочного абсцесса является сужение бронха. При карциноме бронха опухоль, разрастаясь, охватывает бронх, что ведет к его сужению. Видеть изменение контуров бронха на обычном снимке удается редко. При послойных снимках большей частью отчетливо видны измененные контуры бронха пораженного отдела. При легочных абсцессах бронхи представляют канал просветления нормальной ширины, который хорошо дифференцируется на фоне инфильтрированных тканей. Послойные снимки дают возможность провести дифференциальную диагностику между полостью распада при опухоли и абсцессом легкого. Стенки полости распада опухоли представляются неправильными, зубчатыми, резко очерченными в ткани опухоли. Для абсцесса типична круглая или овальная форма полости с более гладкой стенкой.
Бронхография, произведенная в начале заболевания, до прорыва абсцесса в бронх и в ближайшее время после прорыва, ничего характерного не дает. Контрастное вещество обычно не проникает в полость вследствие отека слизистой, и слепки бронхов вблизи зоны инфильтрации легкого тупо обрываются. Бронхография оказывает большую помощь при диагностике нагноившихся бронхоэктазий, которые нередко расценивают как острый абсцесс, осложнивший пневмонию. В этих случаях полости заполняются контрастным веществом и видна характерная для этого заболевания картина.
Отличие абсцесса легкого при типичном его течении от туберкулезного распада нетрудно, однако иногда возникают значительные трудности. Несмотря на большое диагностическое значение рентгенограммы при абсцессе легкого, в таких случаях решающим является клиническая картина.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.