Благодаря развитию региональных структур догоспитальной помощи при травме увеличилось число пострадавших в критическом (терминальном) состоянии, достигающих больниц. Прежде такие пациенты умирали на более ранних этапах. Спасение людей с неотвратимой остановкой сердца или тех, которым уже проводится сердечно-легочная реанимация, часто требует немедленной торакотомии, как составного компонента их начальной реанимации в приемном отделении. Оптимальное применение неотложной торакотомии требует полного понимания ее физиологических целей, технических маневров, и сердечно-сосудистых и метаболических последствий. Эта глава рассматривает особенности неотложной торакотомии и выдвигает на первый план определение клинических показаний, которые являются существенными для адекватного использования этой потенциально спасительной, но все же дорогостоящей процедуры.

ИСТОРИЯ

Неотложная торакотомия начала применяться при лечении ранений сердца и вызванной анестезией остановки сердца в конце 19 и начале 20 века. Концепция торакотомии, как реанимационного мероприятия, началась с опубликования Schiff техники открытого массажа сердца в 1874. Block первым предложил применение этой техники при проникающих ранениях груди и ранениях сердца в 1882.После апробации метода на животных первое успешное наложение шва на рану сердца у человека было выполнено в конце 19 столетия.Впоследствии, Igelsbrud описал успешную реанимацию пациентки, перенесшей остановку сердца во время хирургической операции, используя торакотомию с открытым массажем сердца. Так, неотложная торакотомия начала апробироваться в широком диапазоне клинических сценариев в начале ХХ века.

С выздоровлением реанимированных пациентов и продолжающимся изучением исходов, изменились показания к неотложной торакотомии. Первоначально, в начале 20 века, сердечно-сосудистый коллапс от медицинских причин был наиболее частой причиной неотложной торакотомии. Эффективность закрытого массажа грудной клетки была продемонстрирована Kouwenhoven и соавторами в 1960; введение наружной дефибрилляции в 1965 Zoll и соавторами фактически устранила практику реанимации с применением прямого массажа при медицинской остановке сердца. Показания к неотложной торакотомии при травме стали более ограниченными. В 1943 г. Blalock и Ravitch считали использование пункции перикарда более предпочтительным, чем торакотомию для лечения посттравматической тампонады сердца. В конце 1960-х, прогресс торакальной хирургии восстановил роль неотложной торакотомии у пациентов с опасными для жизни ранениями груди. Использование временной окклюзии грудной аорты, у больных с обескровливающим брюшным кровотечением, еще более расширило показания к неотложной торакотомии. В прошлом десятилетии, критические исследования исходов у пациентов после посттравматической реанимационной торакотомии умерили необузданный энтузиазм по поводу этого метода, делая возможным избирательный подход с ясно определенными показаниями.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Литература, посвященная неотложной торакотомии в приемном отделении, кажется запутанной, из-за сильно различающейся терминологии. В результате имеет место недостаток взаимопонимания среди врачей относительно определения показаний к неотложной торакотомии в приемном отделении, так же, как определение «признаков жизни» . В этой главе под «торакотомией приемного отделения» понимается торакотомия, выполненная в приемном отделении пациентам, находящимся в терминальном состоянии. Время от времени, термин «торакотомия в приемном отделении» используется попеременно с термином «реанимационная торакотомия», однако, ее не нужно путать с торакотомией, которая выполнена в операционной или отделении интенсивной терапии через какое-то время после ранения при отсроченном физиологическом ухудшении. Ценность и показания к торакотомии в приемном отделении для реанимации могут также быть запутанными из-за разнообразия индексов, используемых, чтобы характеризовать физиологический статус пациента до торакотомии. Поскольку диапазон показаний, по которым неотложная торакотомия в приемном отделении выполнялась в различных травмацентрах, был широк, литературные данные трудны для сравнения. Авторы определяют «отсутствие признаков жизни» как не определяющееся давление, отсутствие дыхательной или двигательной активности, отсутствие электрической активности сердца или реакции зрачков (то есть, клиническая смерть). Пациенты с «отсутствием показателей жизненно важных функций» не имеют определяемого артериального давления, но демонстрируют электрическую активность сердца, дыхательные движения, или реактивность зрачков.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТОРАКОТОМИИ В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ

Главные цели реанимационной торакотомии:

  1.  устранение тампонады сердца;
  2.  остановка кровотечения из раны сердца;
  3. остановка внутригрудного кровотечения;
  4. эвакуация массивной воздушной эмболии;
  5. выполнение открытого массажа сердца;
  6. временное пережатие нисходящей грудной аорты.

В комбинации, эти цели направлены на первичную проблему — причину сердечно­сосудистого коллапса или критической гиповолемии.

Ликвидация тампонады сердца и остановка кровотечения из раны сердца.

Самая высокая выживаемость после неотложной торакотомии — у больных с проникающими ранениями сердца и явлениями тампонады сердца. Раннее распознавание тампонады сердца, быстрая декомпрессия перикарда, остановка кровотечения из раны сердца — ключевые компоненты успеха реанимационной торакотомии и выживания пациентов с проникающими ранениями сердца. Кровотечение из поврежденного сердца, независимо от механизма, заканчивается развитием тампонады. Возрастающее давление в полости перикарда приводит к расстройствам гемодинамики и кардиальной перфузии, которые могут быть разделены на три фазы . Первоначально, увеличиваясь, перикардиальное давление ограничивает диастолическое заполнение желудочков и уменьшает субэндокардиальный кровоток.

Минутный объём сердца в этих условиях, поддерживается компенсаторной тахикардией, увеличенным системным сосудистым сопротивлением, и увеличенным центральным давлением (то есть, давлением заполнения желудочков). В промежуточной фазе тампонады, возрастающее перикардиальное давление еще больше уменьшает диастолическое заполнение, ударный объем, и коронарную перфузию, уменьшая функциональные возможности сердца. Хотя артериальное давление может держаться обманчиво хорошо, становятся очевидными симптомы шока (например, беспокойство, потоотделение, и бледность). Во время заключительной фазы тампонады терпят крах компенсаторные механизмы, поскольку и давление в полости перикарда приближается к давлению заполнения желудочков. Следует остановка сердца, как следствие глубокой недостаточной коронарной перфузии.

Классическое описание клинических признаков, — триады Бека, редко наблюдается в приемном отделении; поэтому, настороженность у пациента с повышенным риском, проникающей травмой торса, в критическом состоянии, предполагает готовность к выполнению быстрого оперативного вмешательства. В первых двух фазах тампонады сердца лечение заключается в контроле дыхательных путей, реанимационном восполнении объема, чтобы увеличить, конечно-диастолическое давление, и пункции перикарда. Пациенту в третьей фазе тампонады, с глубокой гипотензией (систолическим АД <60), показана реанимационная торакотомия, а не пункция перикарда, для эвакуации крови из его полости . После устранения тампонады и ее источника можно перейти к закрытию основной раны, выполнив адекватное вмешательство.

Остановка внутригрудного кровотечения

Опасное для жизни внутригрудное кровотечение встречается менее чем у 5 % пациентов доставленных с проникающим ранением в приемное отделение, и у еще более низкого процента пациентов, получивших закрытую травму. Наиболее часто это повреждения, включающие проникающие ранения корня легкого и крупных сосудов; реже встречаются разрывы нисходящей грудной аорты или проникающие ранения сердца с кровотечением в плевральную полость через отверстие в перикарде.

Высокая смертность при ранениях легочных или крупных сосудов груди обусловлена недостаточным сдерживанием кровотечения тампонадой прилежащих тканей или спазмом сосуда. Любой гемиторакс может быстро вместить более чем половину полного объема крови пациента прежде, чем проявятся явные физикальные признаки геморрагического шока. Поэтому, у лиц с декомпенсированной гемодинамикой должна быть проявлена высокая клиническая настороженность. Пациенты, с обескровливанием вследствие ранения, подлежащие реанимации, требуют торакотомии в приемном отделении с быстрой остановкой кровотечения.

Открытый массаж сердца

Наружное сжатие груди обеспечивает приблизительно 20 — 25 % начального функционального состояния сердца, с 10 — 20 % нормальной мозговой перфузии.Эта степень жизненной перфузии органа может обеспечить обоснованные коэффициенты выживаемости в течение 15 минут, но немногие нормотермические пациенты переживают 30 минут закрытого массажа сердца.

Кроме того, в моделях неадекватного внутрисосудистого объема (гиповолемический шок) или ограниченного желудочкового заполнения (перикардиальная тампонада), внешнее сжатие груди не в состоянии увеличить артериальное давление или обеспечить адекватную системную перфузию; что связано с низким диастолический объемом и неадекватной коронарной перфузией. Поэтому, закрытый массаж сердца неэффективен при посттравматической остановке сердечнолегочной деятельности. Единственной потенциальной возможностью, спасти пострадавшего с неэффективным циркуляторным статусом является немедленная реанимационная торакотомия.

Пережатие грудной аорты

Обоснование для временной окклюзии грудной аорты у пациента с массивным кровотечением двояко. Во-первых, у больных с геморрагическим шоком, пережатие аорты зажимом перераспределяет ограниченный объем крови пациента к миокарду и мозгу  во-вторых, у пациента, имеющего ранение брюшной полости, пережатие аорты зажимом эффективно, так как уменьшает внутрибрюшную кровопотерю.

Окклюзия грудной аорты увеличивает аортальное диастолическое и каротидное систолическое давление, вследствие чего увеличивается коронарная и мозговая перфузии . Эксперименты на собаках показали увеличение индекса работы левого желудочка и сократимости миокарда в ответ на окклюзию грудной аорты во время гиповолемического шока. Это улучшение функции миокарда встречается без увеличения давления заклинивания в легочных капиллярах или значительного изменения в системном сосудистом сопротивлении. Таким образом, улучшенная коронарная перфузия, следующая из увеличенного аортального диастолического давления, по- видимому, вызывает наблюдаемое повышение сократимости.

Эти экспериментальные наблюдения дают основания предполагать, что временная окклюзия аорты ценна у пациента с шоком вследствие не торакальной травмы или у больных с длительным шоком после ушивания раны сердца или других ран сопровождающихся обескровливанием. Действительно, окклюзия нисходящей грудной аорты, увеличивает восстановление спонтанного кровообращения после сердечнолегочной реанимации. Существуют сообщения об успешной реанимации, с использованием реанимационной торакотомии в приемном отделении у больных в геморрагическом шоке и даже перенесших остановку сердца после ранений конечностей и шеи. В этих ситуациях, неотложной торакотомия в приемном отделении может быть временной мерой, пока объем циркулирующей крови пациента не восстановлен переливанием компонентов крови. Однако, как только объем крови пациента восстановлен, аортальный зажим должен быть удален. Пережатие грудной аорты зажимом у нормоволемического пациента может быть вредным из-за увеличения потребности миокарда в кислороде, следующем из увеличения системного сосудистого сопротивления.

Должно быть гарантировано осторожное применение этого технического приема, поскольку существуют метаболические нарушения и риск параплегии, связанные с процедурой. Однако, у тщательно отобранных пациентов, пережатие грудной аорты зажимом может эффективно перераспределить объем крови пациента до восполнения объема, и делает возможным остановку кровотечения. Как правило, полное удаление зажима пережимающего аорту или его замена на зажим расположенный ниже почечных сосудов должно быть выполнено в течение 30 минут; переносимость кишкой нормотермической ишемии составляет 30-45 минут.

Устранение бронховенозной воздушной эмболии

Бронховенозная эмболия может быть слабовыраженным синдромом после травмы груди, и, вероятно, намного более распространена, чем диагностируется. Клинический сценарий типичен: пациент с проникающим ранением груди, у которого резко развивается глубокая гипотензия или остановка сердца после эндотрахеальной интубации и вентиляции с положительным давлением. Травматические альвеоловенозные сообщения приводят к возникновению воздушных эмболов, которые мигрируют в коронарные артерии; любое сопротивление коронарному кровотоку вызывает ишемию миокарда и приводит к шоку. В основе увеличения продукции воздушных эмболов лежит физиология, — относительно низкое легочное венозное давление в связи с внутригрудной кровопотерей и высоким бронхоальвеолярным давлением вследствие вентиляции с положительным давлением. Эта комбинация увеличивает градиент для перемещения воздуха через бронховенозные каналы. Хотя этот механизм чаще наблюдается при проникающей травме, подобный процесс может встречаться у больных с закрытыми повреждениями паренхимы легкого.

Немедленная неотложная торакотомия с наложением зажима на корень легкого предотвращает дальнейшее распространение легочной венозной воздушной эмболии. Торакотомия с вскрытием перикарда также обеспечивает доступ к желудочкам сердца; у пациента в положении Trendelenburg (которое придается, чтобы уловить воздух в верхушке желудочка), должна быть выполнена аспирация иглой воздуха из полостей сердца. Дополнительно, энергичный массаж сердца может вызвать растворение воздуха, уже попавшего в коронарные артерии .Выполняется аспирация из корня аорты, чтобы удалить скопление воздуха, может быть предпринята также аспирация иглой непосредственно из правой коронарной артерии.

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *