Лучшим методом лечения свернувшегося гемоторакса есть торакоскопия. Показанием к выполнению торакоскопии есть свернувшийся гемоторакс объемом 500 см3 и более. Меньший объем гемоторакса при отсутствии клинических проявлений и признаков инфицирования подлежит консервативному лечению и наблюдению, а в некоторых случаях внутриплевральному тромболизису.
Ход торакоскопии при лечении свернувшегося гемоторакса
Видеоторакоскопию всегда следует начинать с ревизии в зоне установки первого торакопорта, поскольку у пострадавших с осложнениями травмы груди, за исключением пациентов, оперированных по поводу пневмоторакса, отмечается спаечный процесс в плевральной полости.
На ранних сроках (3-5 сут) после травмы или от момента формирования свернувшегося гемоторакса при ревизии в плевральной полости преобладают свертки крови. При выполнении операции позже 5 сут наблюдается трансформация кровяных сгустков в фибрин.
При выполнении видеоторакоскопии в более поздние сроки имеются выраженные фибринозные и инфильтративные изменения. Наиболее частой причиной инфицирования плеврального содержимого является повторное дренирование плевральной полости, не обеспечивающее адекватной эвакуации содержимого.
Выявление выраженных фибринозных наложений на париетальной и висцеральной плевре является показанием к декортикации легкого и удалению фибринозных наложений с париетальной плевры (Lackner).
Оперативное лечение свернувшегося гемоторакса должно осуществляться как можно раньше, до развития септических осложнений в плевральной полости. Такой подход обеспечивает значительное сокращение сроков пребывания в стационаре. Если у пациента после дренирования плевральной полости на контрольной рентгенограмме выявляется затенение гемиторакса, целесообразно провести КТ, чтобы оценить объем и характер патологического внутриплеврального содержимого. По результатам этого исследования при наличии плотного несмещаемого содержимого выставляют показания для выполнения торакоскопии, если для нее нет противопоказаний. При наличии неэвакуированного гемоторакса после дренирования плевральной полости последующее дренирование не приводит к удалению патологического содержимого, а повышает риск развития эмпиемы плевры (Deneuville). Применение видеоторакоскопии при инфицированном свернувшемся гемотораксе сопровождается большим числом местных гнойных осложнений (Абакумов). Лечение травматической эмпиемы плевральной полости требует значительного времени и материальных затрат. Средняя продолжительность стационарного лечения пострадавшего после эндоскопической санации полости эмпиемы составляет в среднем 45 сут, при лечении эмпиемы только традиционными средствами — в среднем 62 сут.