Эмпиема с присущими ей патолого-анатомической картиной и клиническими симптомами формируется к 3-му месяцу заболевания.
Лечение эмпиемы плевры имеют целью способствовать расправлению легкого, что может быть достигнуто общим укрепляющим лечением, сочетающимся с местными консервативными и оперативными воздействиями.
Больные с эмпиемами страдают упадком питания, анемией, иногда авитаминозом при нарушенном обмене веществ, что сказывается на местном воспалительном процессе. Полноценное питание имеет наибольшее значение при лечении эмпиемы плевры. Повторное переливание крови в стимулирующих дозах, по 100 мл каждые 5 дней, дает хорошие результаты. Применяется также парентеральное введение лечебных сывороток (по 1 л ежедневно в течение 5 дней с последующим перерывом по показаниям). Особое внимание должно быть обращено на деятельность сердца. Рекомендуется внутривенное введение глюкозы, сердечные средства. Большое значение имеют общие гигиенические условия — светлые, хорошо вентилируемые палаты, пребывание на свежем воздухе, прогулки и осторожная дыхательная гимнастика.
Одновременно с мероприятиями общего порядка применяют активное местное лечение эмпиемы плевры, которое имеет своей целью ликвидировать полость эмпием консервативными, а при безуспешности их оперативными воздействиями. Прежде всего необходимо наблюдать за тем, чтобы в полости эмпиемы не было остаточного гноя ниже или в стороне от дренажа. Иногда приходится повторно дренировать полость в более выгодном месте. Состояние больного после этого значительно улучшается, особенно если вместе с гноем удаляется попавшее в полость случайное инородное тело (дренаж, тампон).
Наиболее полезным оказывается при лечении эмпиемы плевры применение вакуум-аппарата, особенно в более ранних стадиях болезни (аппарат Пертеса — Гартерта).
Механизм действия вакуума здесь несколько иной, чем при лечении острых плевритов.
Вакуум при хронической эмпиеме не только механически содействует расправлению спавшегося легкого, но главным образом создает в стенках эмпиемы ток лимфы по направлению к плевральной полости, что оказывает весьма благоприятное влияние на состояние грануляции. Последние как бы промываются лимфой, токсические вещества стекают через дренаж, и всасывание происходит в гораздо меньших размерах. Через 4—5 дней лечения вакуум-аппаратом внешний вид грануляции резко изменяется: из бледных, сероватых они делаются сочными, красного цвета. Гнойное отделяемое из полости эмпиемы приобретает розоватый оттенок благодаря примеси лимфы. Происходит васкуляриза- ция и размягчение фиброзных наложений на поверхности плевры, чем. облегчается расправление легкого.
Иногда окраска отделяемого из полости эмпиемы делается кровянистой. Тогда следует уменьшить давление в аппарате или сделать перерыв в лечении. Узкие бронхиальные свищи при этом заживают, как: правило, через некоторое время самостоятельно. Лечебного эффекта; при больших свищах не получается, если не удается установить отрицательное давление в полости.
Общее состояние больных значительно улучшается вскоре после применения вакуум-аппарата, как следствие снижения интоксикации.
Хирургическое лечение эмпиемы плевры
В поздних стадиях чаще требуется оперативное лечение эмпиемы плевры, которое производится в виде трех основных операций:
- тампонада плевральной полости
- торакопластика
- декортикация легкого
Тампонада плевральной полости дает более благоприятные результаты при относительно небольших полостях хронических эмпием в более ранних стадиях.
Операция тампонады плевральной полости применялась многими хирургами, но более детально разработана в нашей стране А. В. Вишневским. Операция производится по следующей методике. Под местной анестезией 0,25% новокаином производится резекция ребра на протяжении 10—15 см у нижнего края полости эмпиемы над свищевым отверстием на грудной стенке. Через заднюю надкостницу резецированного ребра раскрывают полость эмпиемы, которую очищают от гноя марлевыми тампонами и затем протирают тампоном со спиртом. Для тампонады берут широкие полосы марли, сложенные в три-четыре раза по длине. Тампоны закладывают в полость эмпиемы до дна ее так, чтобы не образовывались перегибы; между полосами марли можно заложить 1—2 резиновые трубки для лучшего дренирования. Через 15 дней тампоны удаляют; к этому времени легкое оказывается уже значительно расправившимся, а стенки полости эмпиемы — покрытыми свежими грануляциями. После этого тампоны меняют каждые 5 дней до заживления раны. Если после первого введения тампонов значительно повышается температура, их следует удалить и заложить снова тампоны, смоченные антисептической жидкостью (риванол) или гипертоническим раствором соли. Заживление полости эмпиемы при тампонаде наступает в 2/3 случаев, а одна треть больных нуждается в дополнительной операции торакопластики.
Основной операцией при лечении эмпиемы плевры есть торакопластика. Эта операция имеет своей целью привести в соприкосновение стенки плевральной полости за счет главным образом прогиба грудной стенки, а также частичного расправления легкого.
Различают следующие основные виды торакопластики: частичная и полная экстраплевральная торакопластика, частичная и полная интраплевральная торакопластика и «лестничная» торакопластика.
Экстраплевральная торакопластика состоит в резекции ребер над полостью эмпиемы по Субботину. Если полная экстраплевральная торакопластика по Зауербруху, с поднадкостничным удалением ребер в один или два приема, пользуется заслуженной популярностью при лечении туберкулеза легких, то при лечении хронической эмпиемы значение этой операции небольшое. Полость эмпиемы не вскрывается, соприкосновение плевральных поверхностей не достигается, а если даже оно будет достигнуто, срастания плевральных поверхностей не наступает, так как причина хронической эмпиемы не устраняется. Частичная экстраплевральная торакопластика может применяться как дополнительная операция при лечении эмпиемы вакуум-аппаратом или тампонадой (при небольших полостях).
При небольших, но довольно глубоких остаточных полостях, эффективность торакопластики может быть улучшена путем применения мышечной тампонады, предложенной Абражановым. Такая операция наиболее применима при наличии остаточной полости в области верхней доли легкого спереди с использованием большой грудной мышцы, а в области спины — с использованием широкой мышцы спины и лопаточных мышц и частичной резекцией лопатки.
Хроническая эмпиема, образующаяся после радикальных операций на легких (пневмонэктомии и лобэктомии), чаще всего поддерживается бронхиальными свищами. В этих случаях для лечения эмпиемы плевры также может быть применена мышечная тампонада. Разрез производят по линии рубца, оставшегося от радикальной операции; мышечный лоскут погружают в полость плевры до бронхиального свища и фиксируют швами. При относительно больших полостях, вместимостью 100—200 мл, при наличии свища или без него дополнительно производят лестничную торакопластику с пересечением межреберных мышц. При операции полость обрабатывают антибиотиками, а затем дренируют.
При лечении эмпиемы плевры особо благоприятное действие оказывает лечебная дыхательная гимнастика, а также общие физкультурные упражнения, которые способствуют укреплению сил больного.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.