Гемоторакс — это скопление крови в плевральной полости вследствие проникающего или непроникающего ранения грудной клетки. Он наблюдается у 25 — 60 % больных с травмой грудной клетки и часто сочетается с пневмотораксом.
Классификация гемоторакса. Различают три степени гемоторакса; первая степень — малый гемоторакс (скопление крови на 1/3 плевральной полости заполнено кровью); вторая степень — средний гемоторакс (уровень крови достигает нижнего угла лопатки, т. е. 2/3 плевральной полости заполнено кровью); третья степень — большой гемоторакс (вся или практически вся плевральная полость заполнена кровью).
Симптомы гемоторакса. Проявления малого гемоторакса минимальны: боль в зоне травмы, незначительное ограни- чение объема дыхания. При среднем гемотораксе появляются кашель и одышка, более выраженная боль в грудной клетке, бледность кожных покровов. Большой и нарастающий гемоторакс сопровождается признаками внутреннего кровотечения: слабостью, мельканием мушек перед глазами, холодным липким потом, одышкой, тахикардией, гипотонией. Иногда развивается геморрагический шок.
Диагностика. Во время физикального осмотра находят укорочение перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания на стороне поражения. При рентгенологическом исследовании грудной клетки определяется затемнение с горизонтальным уровнем жидкости в соответствующем гемитораксе. В случае скопления крови в заднем реберно- диафрагмальном синусе она выявляется при полипозиционном исследовании. Кровь может равномерно распределяться над диафрагмой, создавая впечатление высокого расположения купола. Область затемнения изменяется на свою ширину на латетороскопе, а также в зависимости от акта дыхания (симптом Прозорова): при вдохе объем ее увеличивается из-за расширения грудной клетки.
В диагностике гемоторакса информативны УЗИ плевральной полости, торакоскопия.
Различают неотложные и отсроченные торакоскопии при травме грудной клетки. Неотложная торакоскопия выполняется в сроки до 24 ч с момента повреждения. Показаниями к проведению тораскопии являются:
1) проникающие ранения грудной клетки ниже VII ребра (для исключения возможности торакоабдоминальных ранений);
2) проникающие ранения проекции сердца и крупных сосудов;
3) закрытая травма грудкой клетки с кровопотерей более 1 литра в сутки, обнаруженной при торакоцентезе или дренировании плевральной полости;
4) свернувшийся гемоторакс;
5) пневмоторакс.
Торакоскопия противопоказана при: 1) геморрагическом шоке; 2) тампонаде сердца; 3) облитерации плевральной полости.
Следует цметь в виду, что для проведения дифференциального диагноза между гемотораксом и продолжающимся кровотечением в плевральную полость может быть использована проба Рувилуа — Грегуара. Сущность пробы состоит в том, что кровь, полученная при пункции из плевральной полости у больных с продолжающимся кровотечением, сворачивается в течение 1 — 3 мин, а при остановившемся кровотечении теряет эту способность (гемолизирована).
Лечение гемоторакса. Больные гемотораксом подлежат дифференцированному лечению. У пострадавших без явлений шока выполняются дренирование плевральной полости (при малом гемотораксе — пункция) обычно в VII или VIII межреберьях по заднеаксиллярной линии с последующим динамическим наблюдением за количеством выделяющейся по дренажу или скапливающейся в плевральной полости крови на фоне проводимого интенсивного лечения (гемостатические, противошоковые и другие мероприятия). Если количество выделяющейся крови составляет менее 200 мл/ч, продолжается консервативное лечение. В случае кровопотери 200 мл/ч в течение 5 ч (300 мл/ч в течение 3 ч) показаны торакотомия, ревизия плевральной полости и остановка кровотечения одним из существующих методов (ушивание раны легкого, грудной стенки, резекция легкого и др.). Для лечения (за исключением большого гемоторакса и гемоторакса, сочетающегося с признаками травмы сердца) используется и видеоторакоскопия, во время которой из плевральной полости удаляется кровь, производится остановка кровотечения из разрывов легкого, грудной стенки эндоскопической диатермокоагуляцией, квантовой фотокоагуляцией, клипированием или прошиванием сосудов. Экстренная торакотомия выполняется больным с гемотораксом, находящимся в состоянии гипотензии, не купирующейся в короткие сроки интенсивными консервативными мероприятиями (возмещение ОЦК, обезболивающая терапия и т. д.).
Свернувшийся гемоторакс
У 3 — 12 % пострадавших травма плевральной полости завершается формированием свернувшегося гемоторакса. Последний характеризуется образованием в полости плевры плотных сгустков крови, фибринных наслоений, шварт, затрудняющих дыхательную функцию легкого, способствуя протеканию в нем склеротических процессов.
Симптомы свернувшегося гемоторакса. Больные со свернувшимся гемотораксом жалуются на тяжесть, боль в грудной клетке на стороне поражения различной степени выраженности, одышку. Их состояние значительно ухудшается при инфицировании гемоторакса (развитие эмпиемы плевры).
Диагностика. Основное значение в установлении наличия свернувшегося гемоторакса имеют рентгенологическое и ультразвуковое исследования грудной клетки, торакоскопия.
Лечение свернувшегося гемоторакса. Больные со свернувшимся гемотораксом подлежат комплексному лечению на фоне общей антибактериальной, противовоспалительной, дезинтоксикациошюй, иммуно- и антиоксидантной терапии, физиотерапевтического лечения. Гемоторакс пунктируется в его самой низкой точке с последующим однократным (повторным с интервалом 2-3 дня) интраплевральным введением протеолитических препаратов — террилитина, трипсина в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия. Как правило, через 2-3 дня происходит лизис сгустков . Затем выполняется повторная пункция плевральной полости, в ходе которой образовавшаяся жидкость асгшрируется, а плевральная полость промывается раствором антисептиков. Для лечения свернувшегося гемоторакса применяется и метод ультразвуковой фрагментации сгустков крови через торакоскоп. В случае безуспешности консервативного лечения, при появлении симптомов нагноения, для устранения свернувшегося гемоторакса проводится видеоторакоскопия или торакотомия.