медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Бронхиальные свищи

Под бронхиальным свищом (fistula bronchialis) понимают такое страдание, при котором устанавливается сообщение бронха через отверстие в грудной стенке с воздухом или сообщение с полостью плевры, с полостью в легком, с любым органом.

Классификация

Одиночные бронхиальные свищи.

  • Бронхо-кожные: губовидные, каналовидные.
  • Бронхо-плевральные: наружные, внутренние.
  • Бронхо-легочные: наружные, внутренние.
  • Бронхо-органные: бронхо-желудочные, бронхо-пищеводные, бронхо-кишечные, бронхо-печеночные.

Множественные бронхиальные свищи могут подразделяться так же, как и одиночные.

«Решетчатое легкое» («решетчатые свищи»).

Симптомы бронхиальных свищей

Клиника бронхиальных свищей крайне разнообразна, она зависит от характера основного страдания, вызвавшего свищ: от вида бронхиального свища, от его диаметра, от состояния тех органов, с которыми связан свищ, и от длительности страдания.

С клинической точки зрения бронхиальные свищи делятся на три группы.

К первой группе относят бронхиальные свищи, открывающиеся на коже в виде одиночного губовидного или каналовидного свища или множественных свищей. Губовидные свищи большей частью остаются после одномоментной или двухмоментной операции по поводу абсцесса легкого или проникающих ранений с облитерированной плевральной полостью.

Эти свищи, даже крупного диаметра, если закончился воспалительный процесс, вызвавший их появление, не дают тяжелой картины – постоянные слизисто-гнойные выделения, кашель при вдыхании холодного воздуха, невозможность искупаться.

При больших свищах по снятии повязки наступает затруднение дыхания, цианоз и одышка, говорить больные могут только шепотом. После того как свищ закрыть повязкой, все перечисленные симптомы исчезают.

Бронхо-кожные губовидные свищи небольшого диаметра часто закрываются под влиянием консервативного лечения. Однако если не предпринимаются меры к разрушению эпителиальной выстилки путем всевозможных прижиганий, то она задерживает процесс выздоровления на более длительный срок. Это особенно относится к бронхиальным свищам с диаметром больше 0,5 см, открывающимся в малоподатливой рубцовой ткани грудной стенки, способствуюшей постоянному их зиянию.

Бронхиальные свищи, открывающиеся каналовидным ходом на грудной стенке, представляются более сложными и тяжелыми по своему течению, чем губовидные. Наличие длинного извилистого свищевого хода представляет известные трудности в отношении его дренирования. По ходу свища образуются отдельные бухтообразные расширения, которые поддерживают значительные выделения гноя и препятствуют самостоятельному закрытию свища. Недостаточное дренирование и задержки гноя ведут к повышению температуры и общему недомоганию.

В значительной части бронхо-кожные каналовидные свищи требуют того или иного оперативного вмешательства.

Продувание воздуха через каналовидные свищи не всегда наблюдается из-за сложности свищевого хода. Нередко такой бронхиальный свищ принимают за «торакальный» и лишь фистулография выявляет истинную сущность страдания.

Особую форму представляют бронхо-кожные свищи, открывающиеся в дефект грудной стенки в виде «решетки». Клиника этого вида бронхиальных свищей мало чем отличается от таковой бронхо-кожных свищей. Обычно больных беспокоят постоянные, с неприятным запахом выделения. Множественные свищи могут существовать долгие годы без наклонности не только к самостоятельному заживлению, но даже к уменьшению — во всех случаях требуется то или иное оперативное вмешательство для их устранения.

Наиболее тяжелыми по клиническому течению являются бронхоплевральные свищи, сопутствующие хронической эмпиеме.

Картина болезни не отличается от хронической эмпиемы. Длительное существование такого патологического процесса ведет к втягиванию грудной стенки. Ребра на большой стороне сближены и деформированы, представляя собой или круглые, или треугольные образования; в дыхании они участия почти не принимают. Дыхательные экскурсии такой грудной стенки крайне незначительны или совсем отсутствуют. Грудная клетка обычно деформирована вследствие повреждения мягких тканей и скелета во время ранения, а также многократных операций. Длительное бездействие мускулатуры поврежденной половины груди ведет к атрофии ее. Паралич межреберных нервов вследствие их повреждения и бездействие диафрагмы на стороне бронхиального свища ведут к атрофии мышц брюшной стенки и деформации живота.

В группу бронхиальных свищей, сопутствующих эмпиеме, относятся также бронхиальные свищи, возникшие после пневмонэктомий и лобэктомий.

Бронхо-легочные свищи, сопутствующие нагноительным процессам, могут открываться на коже или в полости плевры. Бронхо-легочные свищи, открывающиеся на поверхности груди, представляют собой каналовидные свищи, сообщающиеся с полостями в легком и через них с бронхиальным деревом. Ведущим признаком есть обильное выделение гнойной мокроты и лихорадочное состояние. Через наружный свищ при натуживании выделяется воздух, иногда, при длинном, извитом ходе бронхиального свища, прохождения воздуха не определяется.

Анамнез таких больных довольно типичен. Большинство из них в недалеком прошлом было подвергнуто пневмотомии по поводу абсцесса легкого. Несмотря на вскрытие абсцесса, состояние такого больного изменяется мало, остаются вечерние подъемы температуры, количество мокроты несколько уменьшается, но продолжает еще быть значительным. Возникший после операции бронхиальный свищ не закрывается длительное время.

При рентгенологическом исследовании с заполнением контрастным веществом бронхиального дерева нередко удается обнаружить отдельные полости в легком, бронхоэктазии, «дефекты наполнения» бронхиального дерева.

Лечение бронхиальных свищей

Консервативное лечение бронхо-кожных свищей

Бронхо-кожные каналовидные и иногда губовидные свищи, остающиеся после вскрытия абсцессов и после ранений, могут закрыться самостоятельно или под влиянием консервативного лечения.

Предложены следующие консервативные способы лечения:

  • прижигание азотнокислым серебром различной концентрации, карболовой кислотой, йодом;
  • прижигание аппаратом Пакелена, электрокаутером;
  • рентгенотерапия, введение радия;
  • выскабливание свища ложечкой.

Все перечисленные способы консервативного лечения преследуют цель разрушения эпителиальной выстилки, разрастания соединительной ткани.

Наиболее часто применяют прижигание азотнокислым серебром, причем употребляются крепкие растворы (50%) или кристаллический ляпис.

Консервативное лечение бронхо-плевральных свищей

Лечение в сущности совпадает с лечением эмпием плевры, осложненных бронхиальными свищами. Задачей консервативного лечения является создание постоянного и полного оттока отделяемого плевральной полости и нормального отрицательного давления.

Соприкосновение листков плевры в ряде случаев ведет к закрытию свища. При совпадении отверстия свища на листках плевры бронхо-плевральный свищ превращается в бронхо-кожный, что в значительной мере облегчает задачу последующего его лечения.

Если не удается добиться полного расправления легкого и остается небольшая пристеночная полость, это представляет значительное преимущество при последующем оперативном вмешательстве. Создание отрицательного давления в полости плевры, эвакуация ее содержимого могут быть осуществлены активной аспирацией через закрытый дренаж.

Для лечения эмпием плевры в сочетании со свищом, возникшим после резекции легкого, применяют дренирование полости или пункции, промывания полости антисептическими веществами с последующим введением антибиотиков. Пункции и промывания производятся или ежедневно, или через день; для промывания применяют подогретые растворы риванола, фурацилина. После промывания в плевральную полость вводят антибиотики.

Если бронхиальный свищ большой и не обнаруживает тенденции к облитерации, показано прижигание слизистой свища через бронхоскоп или торакоскоп. Для прижигания применяют 30—50% азотнокислое серебро, 40—50% каустическую соду с последующей нейтрализацией избытка щелочи 6% раствором уксусной кислоты. Прижигание бронхиального свища проводят 5—6 раз в течение месяца.

Прижигание свища концентрированными растворами через бронхоскоп требует известной осторожности. При смазывании слизистой бронха в области культи прижигающее вещество не должно попадать в полость плевры из-за опасности соприкосновения его с аортой, культями легочных сосудов, сердцем и полыми венами.

Клинические наблюдения показывают, что консервативными методами лечения у значительной части больных с бронхо-плевральными свищами можно добиться выздоровления и что оперативное лечение должно предприниматься только после неуспеха консервативного лечения.

Консервативное лечение бронхо-легочных свищей. В основе патологического процесса у больных этой группы, как было сказано, лежат изменения в легком. Консервативное лечение у этих больных обычно не приводит к закрытию свищей и является лишь подготовкой к операции.

Оперативное лечение бронхиальных свищей

Предложенные в разное время оперативные способы закрытия бронхиальных свищей сведены в следующие три группы.

  • Различные способы ушивания бронхиального свища.
  • Свободная пластика бронхиального свища различными тканями.
  • Пластика мышечным лоскутом на ножке.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"