Хирург должен взвесить как риск хирургического лечения аневризмы и риск естественного течения заболевания, поскольку у большинства пациентов с аневризмами грудной аорты и торакоабдоминальными аневризмами наблюдаются явления генерализованного атеросклероза.
Риски хирургического лечения аневризмы
Крайне важно в предоперационном периоде адекватно оценить имеющиеся у пациента факторы риска, хотя эффективность предлагаемых систем оценки пока еще не оценена в проспективных исследованиях. К факторам риска смерти после расширенных вмешательств на аорте относятся нарушение функций почек, патология коронарных артерий, хронические заболевания легких и преклонный возраст пациента.
Основная цель хирургического лечения аневризмы заключается в предотвращении фатального осложнения, а именно, разрыва аневризмы, и оно оправдано только если ожидаемая продолжительность жизни оказывается настолько малой, что риск консервативного ведения пациента превосходит риск оперативного вмешательства.
Ход хирургического лечения аневризм
Малоинвазивные эндоваскулярные операции – основной метод хирургического лечения аневризм в современной сосудистой хирургии. Протокол хирургического вмешательства предусматривает введение катетера в интратекальное пространство с целью обеспечения оттока спинномозговой жидкости. При этом последняя начинает спонтанно оттекать, как только давление в субарахноидальном пространстве превысит 10 мм рт.ст. После интубации трахеи двухпросветной трубкой пациента поворачивают на правый бок и укладывают на вакуумную подушку, заполненную полистиролом. В случае протезирования торакоабдоминальных аневризм обычно выполняется торакотомия в VI межреберье, затем разрез продляют на переднюю брюшную стенку. Обычно нет необходимости в полном пересечении диафрагмы, в результате, уменьшается вероятность возникновения респираторных проблем в послеоперационном периоде. Основные компоненты системы экстракорпорального кровообращения покрыты гепарином, поэтому требуется лишь ограниченная системная гепаринизация (0,5 мг/кг). Для сохранения кровоснабжения органов и тканей, питающихся из дистальных отделов аорты, используют вспомогательное кровообращение, при этом проксимальная канюля вводится в левую легочную вену либо в левое предсердие, а дистальная — в бедренную артерию. После пережатия аорты в дистальном отделе давление поддерживается в пределах 60 мм рт.ст, что необходимо для сохранения адекватных двигательных вызванных потенциалов и диуреза.
У пациентов со II, III и IV типом торакоабдоминальных аневризм абдоминальный этап вмешательства может выполняться с использованием селективной перфузии чревного ствола, верхней брыжеечной и почечных артерий. Во время перфузии оценивают как объемный кровоток, так и давление, что необходимо для поддержания адекватного кровоснабжения тканей. Во время реконструкции не препятствуют спонтанному снижению температуры тела в пределах 31-34 градусов, что контролируется ректальным температурным датчиком. После формирования проксимального анастомоза и реимплантации межреберных, висцеральных артерий обход левых отделов сердца используют для согревания пациента до 36 градусов.
Осложнения хирургического лечения
К основным осложнениям протезирований грудной или торакоабдоминальной аорты относятся параплегии, почечная недостаточность, ишемия внутренних органов. Почечная недостаточность часто возникает после протезирования торакоабдоминальной аорты и намного реже после протезирования аневризм грудного отдела аорты. В основном эти операции отличаются временем ишемии на этапе пережатия аорты. В случае с аневризмами грудного отдела аорты время пережатия определяется временем формирования проксимального и дистального анастомозов и (при необходимости) реимплантации межреберных артерий. В случае протезирования торакоабдоминальных аневризм время пережатия значительно удлиняется за счет реимплантации висцеральных и почечных артерий. Почечная недостаточность является серьезным фактором риска смерти.
Одними из наиболее тягостных осложнений протезирования грудной и торакоабдоминальной аорты остаются параплегии. Было показано, что такие методики, как обход левых отделов сердца и дренирование субарахноидального пространства, в определенной мере снижают вероятность неврологического дефицита, хотя риск возникновения параплегии остается достаточно высоким. Ишемические повреждения спинного мозга возникают вследствие постоянного или временного нарушения его кровоснабжения. Постоянные нарушения обусловлены вариабельностью и непредсказуемостью анатомии артерий, кровоснабжающих спинной мозг, особенно в случае кальциноза аорты, наличия в ней пристеночных тромбов или расслоения, а также протяженности аневризматической трансформации аорты. Одним из наиболее важных ограничений во время хирургического вмешательства является невозможность оценки адекватности кровотока на уровне спинного мозга. Если предпринимаемая тактика ведения больного при операции не позволяет обеспечить адекватное кровоснабжение спинного мозга, то это выясняется лишь после пробуждения пациента, т.е. тогда, когда на уровне спинного мозга уже произошли необратимые изменения. Адекватность кровоснабжения спинного мозга можно оценить с помощью методов нейрофизиологии, измеряя соматосенсорные либо двигательные вызванные потенциалы. Основным недостатком оценки соматосенсорных вызванных потенциалов служит высокая частота ложноотрицательных и ложноположительных результатов. Обусловлено это тем, что соматосенсорные вызванные потенциалы используются для оценки проводимости на уровне дорсальных отделов спинного мозга, а двигательные нейроны локализуются на уровне передних рогов. Двигательные вызванные потенциалы специфично отражают двигательные функции спинного мозга, а также адекватность кровоснабжения соответствующих путей. Использование динамического наблюдения за двигательными вызванными потенциалами во время крупных реконструктивных вмешательств на торакоабдоминальном отделе аорты позволяет снизить частоту параплегий и временных парапарезов до 2-3%.
Результаты хирургического лечения аневризм
После реконструктивных операций на нисходящем отделе грудной аорты параплегии случаются в 0-6% случаев. Параплегии наблюдаются значительно чаще при протезировании протяженных участков аорты, и их частота достигает 10-15% при II типе аневризм, даже несмотря на использование вспомогательного кровообращения и дренирования субарахноидального пространства. Однако результаты оказываются намного лучше в случае мониторного наблюдения за двигательными вызванными потенциалами. Вероятность возникновения почечной недостаточности также зависит от протяженности поражения аорты, но в большой степени определяется состоянием функции почек в предоперационном периоде. У пациентов с нормальной функцией почек, неосложненная резекция аневризмы грудной аорты, выполненная без обходного шунтирования (методом непосредственного пережатия аорты и простого формирования анастомозов), характеризуется хорошими исходами. При уровне креатинина, превышающем 200 мкмоль/л методика простого пережатия, независимо от времени ишемии, обязательно приведет к возникновению временной или постоянной почечной недостаточности. Ишемия желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы, элементов желчевыводящей системы во время реконструктивных вмешательств на торакоабдоминальной аорте встречается редко, но, вероятно, не всегда выявляется и учитывается. Значительную роль играет иммунный ответ на ишемию-реперфузию внутренних органов, приводящий к мультиорганной недостаточности. Выраженность этого ответа можно уменьшить путем посредством вспомогательного кровообращения и селективной перфузии органов. Чаще всего после реконструктивных операций на нисходящем отделе грудной аорты возникает дыхательная недостаточность. О ней свидетельствует необходимость во вспомогательном дыхании на протяжении более чем 48 часов. К независимым факторам риска дыхательной недостаточности относятся хронические заболевания легких, курение, возникновение осложнений со стороны сердца и почек. Смертность оказывается намного выше среди тех пациентов, у которых после реконструктивных операций на аорте возникают явления дыхательной недостаточности. В целом, смертность после хирургического лечения аневризм аорты находится в пределах 5%, а после резекции торакоабдоминальных аневризм — в пределах 10-15%. Следует отметить, что указанные данные характерны для специализированных центров, оснащенных всем необходимым оборудованием. Показатели смертности, однако, оказываются намного выше в случаях, когда резекции торакоабдоминальных аневризм выполняются в специализированных центрах, не имеющих всей необходимой инфраструктуры.