Тромбозы шунтов чаще возникают на фоне увеличения уровня фибриногена, гиперлипидемии, тромбофилии (например, на фоне наличия протеинов C, S или дефицита антитромбина III, наличия антифосфолипидных антител, Лейденовской мутации V фактора свертывания) и на фоне увеличения агрегации тромбоцитов.
Продолжающееся курение в три-четыре раза увеличивает вероятность тромбоза шунта .
Сахарный диабет и почечная недостаточность уменьшают продолжительность жизни пациентов, но не влияют на проходимость шунтов.
Тромбоз шунтов и рецидивирующие стенозы чаще возникают у женщин, и этому способствует заместительная гормонотерапия.
Предотвращение тромбозов шунтов
Предполагается, что благотворное влияние на проходимость шунтов должны оказывать антиагреганты, но данное утверждение доказано лишь в случае с ацетилсалициловой кислотой. Что касается реконструктивных вмешательств, выполняемых ниже паховой складки, то ацетилсалициловая кислота улучшает проходимость сосудистых протезов, проходимость аутовенозных шунтов улучшает варфарин.
Лучевая терапия может препятствовать гиперплазии интимы в области сосудистых протезов.
После аутовенозного шунтирования, выполненного ниже паховой связки, обычно рекомендуется диспансерное наблюдение с регулярным дуплексным допплеровским сканированием (не относится к сосудистым протезам) шунтов. Обусловлено это тем, что в большинстве случаев критические стенозы (со скоростью кровотока > 3 м/сек) и многие умеренные стенозы (со скоростью кровотока 2-3 м/сек) при отсутствии лечения заканчиваются окклюзией шунта, в то время как после адекватной ревизии исходы обычно, хотя данные рандомизированных исследований в этом плане противоречивы.
Тромбоз аортальных графтов
Хронические окклюзии аортальных графтов проявляются рецидивом перемежающейся хромоты или болей покоя, что требует проведения плановой или экстренной внутриартериальной цифровой субтракционной ангиографии. Для исключения инфицирования протеза как возможной причины тромбоза, следует выполнить либо КТ, либо ультразвуковое сканирование. В том случае, когда тромбоз аортального шунта сопровождается выраженной ишемией, угрожающей потерей нижних конечностей, а также угрожающей ишемией ягодиц и тазовых органов, лучше всего сразу же, без предварительной ангиографии, выполнить подмышечно-бифеморальное шунтирование (при условии адекватного кровоснабжения соответствующей верхней конечности).
В случае тромбоза одной бранши аорто-бедренного протеза возможно выполнение тромбэктомии из нее с помощью бедренного доступа на стороне тромбоза. При этом тромбированная бранша рассекается на уровне дистального анастомоза и ревизируется катетером Фогарти 5 или 6 размера, одновременно (для предотвращения дистальной эмболии не пораженной ноги) следует надавить на ее паховую область. Таким образом, удается удалить свежие тромбы. Для удаления более организованных тромбов следует использовать специальные ринг-стрипперы или фиксирующие тромб (спиральные) катетеры.
При наличии стенозов на уровне путей оттока следует удлинить браншу протеза и пришить ее либо к глубокой, либо к поверхностной бедренной артерии. Если попытки выполнения тромбэктомии оказываются безуспешными, то следует выполнить кроссоверное бедренно-бедренное шунтирование.
Тромбозы экстраанатомических шунтов
Тромбоз бедренно-бедренного шунта или одной из бранш подмышечно-бифеморального шунта обычно обусловлен стенозами путей оттока, поэтому он может быть устранен путем тромболизиса и ангиопластики либо посредством тромбэктомии и ревизии/удлинения бранши протеза.
Тотальный тромбоз подмышечно-бифеморального протеза обычно обусловлен стенозом на уровне проксимального анастомоза или на уровне подключичной артерии. Также он может быть следствием инфицирования или сдавления протеза (например, во время сна). В идеале, перед операцией следует выполнить дуплексное сканирование и ангиографию подключичной, подмышечной артерий, а также путей оттока, но в случае выраженной ишемии, угрожающей потерей конечности, показано экстренное оперативное вмешательство. Тромболизис при тромбозе шунта редко оказывается успешным, что обусловлено протяженностью тромбоза, т.е. большим количеством тромботических масс. Тромбэктомия выполняется после рассечения протеза рядом с проксимальным и дистальным анастомозом (т.е. вблизи подмышечной и бедренной артерии). Кроме того, при наличии стеноза производится его коррекция. Некоторые авторы рекомендуют выполнять шунтирование от противоположной подмышечной артерии, что позволяет избежать выделения ранее наложенного проксимального анастомоза и подмышечной артерии из рубцов в подключичной области.
Тромбозы шунтов, расположенных ниже паховой связки
Что касается тромбоза шунтов, расположенных ниже паховой связки, то ишемия оказывается более выраженной в случае тромбоза сосудистого протеза, чем при тромбозе аутовены, т.к. по сосудистому протезу объемный кровоток оказывается выше и в случае его тромбоза конечность получает меньшее количество крови. При сохранении жизнеспособности конечности можно выполнить дуплексное допплеровское сканирование и внутриартериальную цифровую субтракционную ангиографию, после чего у пациентов моложе 80 лет следует рассмотреть вопрос о возможности тромболизиса, при условии, что тромбоз шунта произошел недавно. В случае, когда с момента окклюзии шунта (протеза или аутовены) прошло менее недели, из него можно выполнить тромбэктомию. Следует обязательно устранить стеноз, приведший к тромбозу, используя для этого аутовенозную заплату, частичную резекцию шунта с заменой измененной части нормальным протезом или аутовеной, либо сформировав прыгающий шунт.
В случае невозможности реканализации имеющегося тромбированного шунта необходимо выполнить новое шунтирование, при этом в качестве шунта желательно использовать аутовену. В послеоперационном периоде желательна продленная терапия антикоагулянтами.
Если ишемия угрожает потерей конечности, операция должна быть выполнена как можно раньше: в течение первых 6 часов с момента тромбоза шунта. Болезненность, «деревянистость» голени свидетельствуют о наличии некроза ее мышц, а ишемическая контрактура или потеря конечности возможны даже после успешной реваскуляризации. В случае хорошей пульсации бедренной артерии после тромбэктомии интраоперационно можно выполнить ангиографию. Тромбэктомия обычно производится после рассечения сосудов рядом с проксимальным и дистальным анастомозами. При этом используется катетер Фогарти 3 размера, а просвет сосудов и шунта многократно промывается гепаринизированным физиологическим раствором. Тромболизис позволяет удалить остаточные тромботические массы. С этой целью в просвет шунта можно ввести либо 100 000 Ед стрептокиназы, либо 10-15 мг рекомбинантного активатора тканевого плазминогена, разведенного в 30 мл физиологического раствора. После введения указанных тромболитиков шунт пережимают на 20 минут. Обязательно устраняют любые дефекты шунта или анастомозов, иначе, несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию, сохраняется высокая вероятность ретромбоза шунта.
При наличии острой ишемии после тромбэктомии следует выполнить фасциотомию, причем следует рассечь фасции четырех фасциальных футляров, что ликвидирует сдавление мышц голени и улучшает перфузию дистальных отделов конечности. В особенности фасциотомия показана при наличии отека и болезненности икроножной области.
Роль тромболизиса при тромбозе шунта
Тромболизис можно выполнять в течение 14 дней с момента возникновения тромбоза, при условии жизнеспособности конечности и если с момента последнего хирургического вмешательства, выполнявшегося пациенту, прошло 3 месяца.
Особую осторожность следует проявлять при проведении тромболизиса на уровне аортальных дакроновых протезов, что обусловлено вероятностью кровотечения из них. Для пациентов с ПХ риск тромболизиса превышает возможную пользу от него . В других случаях тромболизис, проводимый рекомбинантым тканевым активатором плазминогена с помощью импульсных распыляющих катетеров, позволяет восстановить проходимость шунта в 70-80% случаев, но реканализация более вероятна в случае свежего (менее четырех дней) тромбоза, возникшего в длительно функционирующем (более 11 месяцев) шунте. После проведения тромболизиса показано устранение любого (способствующего его возникновению) стеноза, для этого можно использовать либо ангиопластику, либо раннее открытое реконструктивное вмешательство . Однако тромболизис при тромбировании шунта становится менее популярным из-за сопутствующих ему геморрагических осложнений, низкой проходимости шунтов в отдаленном периоде и сохранения ишемии конечности.