медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Тромбоз подключичной вены

тромбоз подключичной веныТромбоз подключичной вены, возникающий спонтанно или после физического усилия у молодого здорового человека, известен как синдром Педжета-Шреттера, по имени авторов, независимо опубликовавших описание первых его случаев более столетия назад.

Также известен эпоним – синдром Хьюза, в честь автора, в 1949 году собравшего сведения о 320 случаях данного заболевания и объяснившего его истинную причину. По мере расширения показаний к катетеризации центральных вен возросла и частота тромбозов подключичной и подмышечной вен, обусловленных данным вмешательством.

Существует множество причин острого тромбоза вен верхних конечностей, и именно от них зависят методы лечения и прогноз заболевания. Выделяют две группы тромбозов глубоких венозных сосудов: первичные и вторичные. Первичный (синдром Педжета-Шреттера) – обусловлен сдавлением глубоких вен на уровне выходного отверстия из грудной клетки. На его долю приходится примерно 25% всех тромбозов глубоких вен. Вторичный тромбоз глубоких вен вызывается множеством этиологических факторов, хотя чаще он является следствием серьезного травмирования вены центральным катетером (40% всех случаев).

Тромбозы глубоких вен верхних конечностей составляют 1-4% всех тромбозов глубоких вен. По данным Монреаля и соавт., обследовавших 30 пациентов с тромбозом подключичной вены методом вентиляционно-перфузионного сканирования, в 15% случаев у них диагностирована тромбоэмболия легочной артерии.

Первичный тромбоз подключичной вены

Согласно данным, полученным Гарлбертом и Рутерфордом на основе обзора литературы , первичный тромбоз подключичной-подмышечной вен, в основном, возникает в 30 летнем возрасте, причем в 2 раза чаще у мужчин. У пациентов с синдромом выхода из грудной клетки первичный тромбоз подключичной вены встречается лишь в 3,5% случаев.

Симптомы тромбоза подключичной вены

Тромбоз глубоких венозных сосудов в три раза чаще возникает справа, а не слева, но также часто встречается сдавление вен с обеих сторон. Считается, что тромбоз возникает в результате неоднократного повторного травмирования вен вследствие их сдавления. У каждого пациента степени имеется отек верхней конечности, сочетающийся с болевым синдромом, усиливающимся после физической нагрузки. У некоторых может наблюдаться цианоз руки. В отличие от тромбоза нижних конечностей, симптоматика тромбоза верхних конечностей обусловлена в большей степени нарушением проходимости вен, а не рефлюксом. Обычно отток венозной крови по коллатералям выражен слабо, что приводит к венозной гипертензии, отеку и даже ПХ, обусловленной венозной недостаточностью. Чрезвычайно редко тромбоз подключичной вены осложняется венозной гангреной конечности.

Диагностика

Заболевание может проявляться отеком и цианозом руки, а также расширением подкожных вен плечевого пояса, играющих роль коллатералей, по которым осуществляется отток венозной крови. Диагностический метод выбора первой линии – дуплексное сканирование. По сравнению с флебографией оно характеризуется 94% чувствительностью и 96% специфичностью. Магнитная резонансная ангиографии имеет низкую чувствительность в случае неокклюзирующих тромбозов и непротяженных окклюзий. Также с диагностической целью при тромбозах глубоких венозных сосудов использовалась КТ, но ее специфичность и чувствительность не достаточно изучены. В литературе все еще встречаются упоминания об использовании диагностической флебографии у пациентов с тромбозом подключичной вены. Инъекцию контраста предпочтительнее осуществлять через медиальную подкожную вену руки. При этом руку следует отвести 30 градусов. Головная вена для этих целей не используется, т.к. она непосредственно впадает в подключичную вену, поэтому, осуществляя флебографию через нее, можно пропустить тромбоз подмышечной вены.

Лечение тромбоза подключичной вены

В течение многих лет лечебная тактика при тромбозе подключичной, подмышечной вен сводилась к покою и приподнятому положению конечности, а также к назначению антикоагулянтной терапии. Однако данная консервативная тактика сочетается с высокой частотой осложнений. Позже исследователи обнаружили, что во многих случаях тромбоз подключичной-подмышечной вены обусловлен ее сдавлением на уровне выхода из грудной клетки.

Лечение пациентов с первичным тромбозом вен верхних конечностей должно включать мероприятия по восстановлению их проходимости и устранение их сдавления извне.

Первоначально выполнялась открытая тромбэктомия из подключичной вены и одновременная резекция I ребра. В настоящее время вместо открытой тромбэктомии применяется тромболизис, но тромбэктомия доказала свою эффективность и должна применяться в случае противопоказанности тромболизиса или при его не эффективности.

У пациентов с первичным тромбозом подключичной вены тромболитическая терапия (в отличие от открытой тромбэктомии) сопровождается меньшим числом осложнений, но без дополнительной декомпрессии на уровне выхода из грудной клетки характеризуется худшими отдаленными результатами.

Для оценки состояния глубоких венозных сосудов и выявления их сдавления извне используются методики катетерного тромболизиса, а также позиционная флебография после его завершения . Однако Ширан и соавт. показали, что одна лишь тромболитическая реканализация вен, не дополненная их декомпрессией, не является адекватным методом лечения, и в 55% случаев сопровождается сохранением остаточных симптомов. И наоборот, Макледер сообщил об успешных результатах комбинированного лечения, которое в 86% случаев позволило полностью избавить 36 пациентов от симптомов заболевания. Продолжаются дискуссии по поводу адекватного временного интервала между тромболизисом и вмешательством, направленным на устранение компрессии на уровне выхода из грудной клетки. Макледер выполнял указанное вмешательство через 3 месяца после тромболизиса, Ли и соавт. рекомендовали выполнять резекцию I ребра в течение 4 дней после тромболизиса. Слишком длительное выжидание сочетается с высоким риском ретромбоза, но немедленное оперативное вмешательство характеризуется высоким риском кровотечения, обусловленного активностью тромболитических препаратов.

Пациентам с синдромом выхода из грудной клетки, осложненным тромбозом подключичной-подмышечной вен, логично рекомендовать раннее комплексное лечение, включающее тромболизис и резекцию I ребра.

В некоторых случаях после тромболизиса могут возникать специфические проблемы. У некоторых пациентов после тромболизиса при позиционной флебографии не выявляется остаточный тромбоз и сдавление вен. В этом случае рекомендуется назначать антикоагулянты, а декомпрессия не требуется. У других пациентов после тромболизиса при флебографии выявляется внутренний стеноз вены. Тогда необходимо шунтирование или ангиопластика вены заплатой в сочетании с резекцией I ребра. Из-за высокой вероятности ретромбоза данное вмешательство необходимо выполнить в течение первых дней после тромболизиса. Наконец, следует рассмотреть вопрос о чрескожной баллонной ангиопластике, которую при необходимости можно дополнить стентированием. Результаты данного вмешательства, если оно не сочетается с декомпрессией вен, оказываются плохими. Через год после вмешательства первичная проходимость вен отмечена только в 35% случаев . Очевидно, что эндоваскулярное вмешательство не устраняет необходимость хирургической коррекции, т.к. пациенту все еще требуется проведение декомпрессии на уровне выхода из грудной клетки. Даже после выполнения декомпрессивного вмешательства некоторые стенозы не поддаются дилатации или наблюдается их рецидив, обусловленный эластичностью вены. Для устранения резидуальных стенозов предложено множество стентов, но приемлемые результаты отмечены лишь после выполнения декомпрессивного вмешательства. Кроме того, стенты, установленные под ключицей, склонны к переломам.

В настоящее время нет данных об отдаленной проходимости стентов, имплантированных пациентам с первичным тромбозом подключичной-подмышечной вены, которым также выполнено декомпрессивное вмешательство. Учитывая, что декомпрессивное вмешательство является открытым, следует одновременно с ним выполнять ангиопластику подключичной вены заплатой или шунтировать ее небольшим фрагментом аутовены.

Во многих случаях по истечении 10 дней с момента возникновения тромбоза глубоких венозных сосудов верхней конечности тромболизис оказывается безуспешным и показано консервативное лечение антикоагулянтами. Исключение составляют те случаи, когда имеется короткая окклюзия. В этой ситуации можно рекомендовать открытую тромбэктомию в сочетании с реконструкцией вены. Результаты данного вмешательства оказываются вполне приемлемыми. Техника операции заключается в перемещении внутренней яремной вены или шунтировании головной вены с формированием временной артериовенозной фистулы. Что касается сосудистых протезов, то они в этой позиции характеризуются худшими результатами.

Вторичные тромбозы подключичной вены

В основном, вторичные тромбозы возникают после катетеризации центральных вен. Примерно у трети пациентов после катетеризации центральной вены возникает тромбоз подключичной вены, хотя это сопровождается соответствующей симптоматикой только у 15% из них. Катетерассоциированные тромбозы являются полиэтиологичными, но, скорее всего, обусловлены формированием фибринового слепка вокруг катетера. Важную роль играет метод катетеризации, размеры, состав и длительность стояния катетера в вене. Тромбозы возникают реже при использовании мягких и более гибких катетеров. Чаще тромбозы наблюдаются у диализных больных, у которых используют катетеры большего размера. Еще один фактор риска – вид вводимой через катетер жидкости. Противоопухолевые препараты агрессивны по отношению к эндотелию сосудов и могут увеличивать риск тромбоза. Более того, у многих пациентов с центральными катетерами также присутствуют системные факторы риска тромбоза, т.е. злокачественное новообразование, сепсис, застойная сердечная недостаточность и необходимость длительного соблюдения постельного режима.

У симптомных пациентов заболевание проявляется отеком, расширением подкожных вен плеча. Эмболии легочной артерии случаются редко. При вентиляционно-перфузионном сканировании они выявляются у 16% пациентов . Рекомендации по лечению основаны на результатах наблюдений, т.к. контролируемые исследования по данной проблеме не проводились. Во всех случаях показана антикоагулянтная терапия. При этом гепарин вводят внутривенно в пораженную руку, что направлено на предотвращение прогрессирования тромбоза вплоть до момента удаления катетера. Определенная роль принадлежит тромболитической терапии, она позволяет восстановить проходимость тромбированных катетеров. Особое значение придается предотвращению тромбообразования, а пациентам, относящимся к группе высокого риска, целесообразно назначать небольшие дозы варфарина или низкомолекулярных гепаринов с целью снижения катетер-ассоциированного тромбоза.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"