медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Тромбоз глубоких вен — диагностика и лечение

Для диагностики тромбоза глубоких вен используют лабораторные методы оценки свертываемости крови и УЗИ.

Лабораторные методы оценки системы гемостаза

Оценить состояние системы гемостаза при диагностике тромбоза глубоких вен позволяют следующие лабораторные показатели.

  • Время свертывания крови — основной показатель первичного гемостаза. При нормальном количестве тромбоцитов он свидетельствует о функциональной неполноценности тромбоцитов. Прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина) увеличивает длительность этого показателя. Регистрируемый параметр не позволяет судить о вторичном гемостазе. Нормальные значения по методу Айви — 6-10 мин.
  • Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — тест, оценивающий факторы внутреннего (XII, IX, XI, VIII) и общего пути свертывания крови (X, V, II, I). Помимо оценки состояния гемостаза АЧТВ используют в оценке эффективности гепаринотерапии. Результаты теста в значительной степени зависят от используемых реактивов. АЧТВ в норме — 28-41 с.
  • Протромбиновое время (ПВ) — тест, позволяющий оценить факторы внешнего (VII) и общего пути свертывания крови. ПВ используют в контроле эффективности лечения антикоагулянтами. ПВ в норме — 10-14 с. Для точного контроля за состоянием гемостаза при лечении антикоагулянтами используют параметр МНО:

МНО = (ПВ больного / ПВ стандартной плазмы)МИЧ,

где МИЧ — международный индекс чувствительности, значение которого указывает производитель реагентов (тканевого тромбопластина).

Тромбиновое время (ТВ) характеризует конечный этап свертывания крови (т.е. оценки образования фибрина из фибриногена). Нормальный уровень показателя — 9-12 с.

Уровень фибриногена: нормальное значение — 2-4 г/л.

Количество тромбоцитов: нормальное значение показателя 180- 360х109/л. Уровень тромбоцитов позволяет высказаться о вероятности диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Для оценки функционального состояния тромбоцитов, в частности их способности к агрегации, проводят тест с индуцированной агрегацией в ответ на АДФ, коллаген и др. В норме агрегация тромбоцитов в ответ на АДФ составляет 40-60%.

Систему фибринолиза оценивают по следующим параметрам:

  • — антитромбин III: в норме — 80-120%;
  • — протеин С: в норме — 0,8-1,1 у. ед.;
  • — продукты деградации фибриногена;
  • — D-димер;
  • — время ХПа — калликреин-зависимый фибринолиз.

Использование индекса Wells для диагностики тромбоза глибоких вен

В современной практике для верификации ТГВ нижних конечностей используют индекс Wells. В данный индекс включены клинические проявления болезни, каждому из которых присвоено определенное количество баллов, соответствующее его диагностической значимости. По сумме набранных баллов пациенты могут быть отнесены к одной из трех категорий — низкая, средняя и высокая вероятность наличия ТГВ нижних конечностей. Окончательное суждение о диагнозе у конкретного пациента принимают только после суммации данных, полученных на основе индекса Wells, и данных дополнительных исследований — уровень D-димера, компрессионная ультрасонография вен нижних конечностей и в ряде случаев (когда не удалась получить достоверную информацию при УЗИ) — рентгеноконтрастная флебография. Этот метод диагностика тромбоза глубоких вен используют в качестве основного только при инвазивном лечении ТГВ нижних конечностей.

Индекс P.S. Wells

  • 0 балов соответствует низкой вероятности развития ТГВ (примерно 3%).
  • 1-2 балла повышают вероятность диагноза до среднего примерно 17%.
  • Сумма >=3 баллов делает диагноз высоковероятным — примерно 75%.

Стандартные лабораторные тесты

Определение D-димера. Повышенный D-димер свидетельствует об активном тромбообразовании, но не позволяет судить о локализации этого процесса. В клинической практике применяют количественные методы, основанные на иммуноферментном (ELISA) или иммунофлюоресцентном (ELFA) анализе. Качественные методы обладают меньшей чувствительностью. К сожалению, тест при диагностике тромбоза глубокаих вен имеет низкую специфичность, так как образование фибрина, гарантирующее высокий уровень D-димера, возможно при многих состояниях (опухоли, воспаление, инфекционный процесс; нередко после перенесенных операций и беременности).

В повседневной практике следует придерживаться следующего алгоритма в использовании теста:

  • — с целью скрининга тест проводить не следует;
  • — пациентам с клинически не вызывающим сомнения ТГВ проводить определение D-димера не следует;
  • — пациентам с клиническими признаками, позволяющими заподозрить ТГВ в условиях, когда УЗИ невозможно, следует определить D-димер.

Повышение уровня D-димера позволяет склониться к диагнозу ТГВ и не отменяет УЗИ (даже в условиях другой клиники). Отсутствие повышения уровня D-димера делает диагноз ТГВ маловероятным.

Ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование

УЗИ — основной диагностический метод при подозрении на ТГВ. Признаки тромбоза:

  • — невозможность сжать вену при давлении ультразвуковым датчиком на ткани в проекции сосуда до полного исчезновения просвета;
  • — наличие в просветах вены однородных структур (плотные тромботические массы);
  • — отсутствие кровотока при допплеровском исследовании, что свидетельствует о тромботической окклюзии;
  • — наличие в просвете вены свободных не связанных со стенкой структур — флотирующий тромб; усиление коллатерального кровотока.

Таким образом, при наличии отека всей конечности либо ее части, цианоза кожного покрова и усилении рисунка подкожных вен, распирающих болей в конечности, боли при пальпации по ходу сосудисто-нервного пучка следует заподозрить ТГВ, уточнить вероятность этого события по индексу Wells и при уровне, начиная от среднего, подтвердить предположение лабораторными данными.

Лечение тромбоза глубоких вен

Пациентов для лечения тромбоза глубоких вен следует направлять в отделения сосудистой хирургии. При невозможности госпитализации в сосудистое отделение возможна госпитализация в общехирургический стационар.

ТГВ — хирургическая патология, однако значительное количество больных даже после уточнения и подтверждения диагноза остается под наблюдением терапевта (либо осуществляют совместное ведение пациента). В рамки компетенции терапевта входит проведение профилактических мер, однако, когда ТГВ состоялся (или подозревается), терапевт для лечения тромбоза глубоких вен назначает:

  1. — строгий постельный режим, что позволяет снизить риск возникновения ТЭЛА. Постельный режим при лечении тромбоза глубоких вен отменяют только пациентам с окклюзивными и пристеночными формами венозного тромбоза, что устанавливают при специальном УЗИ;
  2. — ношение компрессионного трикотажа.

Если отек конечности нестабилен, т.е. ее объем имеет значительную суточную динамику, допустимо использование бинтов длинной растяжимости. Осмотр волосяного покрова ноги, пальпация пульса на стопе, аускультация бедренной артерии, расспрос больного о проходимом расстоянии позволяет исключить или заподозрить облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Обязательно измерение давления на задней большеберцовой артерии (уровень САД <80 мм рт. ст. подтверждает окклюзивное поражение артерий). В этих ситуациях ношение компрессионного трикотажа противопоказано. Дерматит и экзема также не позволяют использовать этот метод.

Важнейшая составная часть лечения ТГВ — назначение антикоагулянтной терапии сразу же всем пациентам, не имеющим противопоказания. В качестве стартовых используют препараты, имеющие высокий уровень доказанности в контролируемых клинических исследованиях, — НФГ, НМГ и фондапаринукс натрия. Продолжительность терапии — не менее 5 дней (!). В ряде ситуаций возможно назначение антагонистов витамина К (варфарин внутрь) вместе с парентеральными антикоагулянтами — не менее 5 дней. Целевой уровень МНО должен составлять 2, при больших значениях парентеральные антикоагулянты при лечении тромбоза глубоких вен отменяют. НФГ вводят внутривенно болюсно в дозе 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД), затем капельно 18 ЕД/кг/ч (или 125 ЕД/ч). Далее дозы подбирают по уровню АЧТВ: поддерживают уровень АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше верхней границы лабораторной нормы. Можно использовать и другой путь: болюсное введение НФГ в дозе 5000 ЕД, затем подкожно по 450 ЕД/кг/сут каждые 8 ч с подбором дозы для поддержания АЧТВ в диапазоне в 1,5-2,5 раза выше верхней границы нормы.

Эноксапарин натрия вводят подкожно по 100 МЕ (1 мг)/кг 2 раза в сутки либо по 1500 МЕ (1,5 мг)/кг 1 раз в сутки. Фондапаринукс натрия вводят подкожно 1 раз в сутки (препарат выводится преимущественно почками и противопоказан больным с СКФ <30 мл/мин).

С учетом необходимости подбора дозы пероральных антагонистов витамина К их начинают применять вместе с парентеральными антикоагулянтами. Стартовая доза варфарина при лечении тромбоза глубоких вен составляет 2,5-5 мг, целевой уровень МНО — 2-3. Продолжительность антикоагулянтной терапии зависит от конкретной клинической ситуации.

  • При обратимом ФР (травма, операция, острое нехирургическое заболевание) — 3 мес при поражении на уровне голени и 6 мес при проксимальном тромбозе.
  • При впервые возникшем (идиопатическом) ТГВ продолжительность лечения составляет от 6 мес (!). Дальнейший срок не определен (неопределенно долго при проксимальном тромбозе).
  • При рецидивирующем ТГВ, тромбофилиях и ТГВ, имплантации кава-фильтра, онкологическом заболевании и ТГВ — лечение пожизненное. Все остальные методы лечения тромбоза глубоких вен — оперативные (абсолютная компетенция хирурга).
  • У больных с МА применяют препараты для лечения тромбоза глубоких вен, влияющие на II и X факторы свертывания крови, — дабигатран этексилат и ривароксабан соответственно (при травмах нижних конечностей препарат выбора — ривароксабан) Перед началом лечения следует определить СКФ: при СКФ <30 мм/мин дозы препаратов уменьшают.

 

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
/span>