Травмы аорты и артерий

Историческая справка. Сведения о врачебных мани­пуляциях при ранениях сосудов встречаются в папирусах Эберста (XIV — XII вв. до н.э.). Для остановки кровотечения использовались вяжущие и едкие средства, лед, раскаленное же­лезо. С этой целью Morrel (1674) применил матерчатую петлю и закрутку, Г.Ф. Эсмарх (1873) — толстостенную резиновую трубку (жгут). Aneel (1710) и Hunter (1755) предложили .метод перевязки раненых сосудов на протяжении., В 1759 г. английский врач Hellouel успешно остановил кровотечение из артерий наложени­ем пристеночной лигатуры. Н.И. Пирогов (1865) разработал клас­сические доступы для обнажения артерий на протяжении и впер­вые дал наиболее полное описание патологии, клинической кар­тины ранений сосудов. П.И. Тихонов (1894) доказал эффектив­ность сосудистого шва через все слои стенки артерий в экспери­менте. В 1895 г. Murphy успешно применил разработанный им инвагинационный циркулярный сосудистый шов. Yaboulau и Brain (1896) предложили выворачивающий П-образный, a Camel (1902) — обвивной циркулярный шов сосудов. В 1946 — 1950 гг. в СССР был изобретен метод механического (аппаратного) сосудистого шва (В.Ф. Гудов с соавт.).

Распространенность. Повреждение аорты и артерий наиболее часто встречаются в период боевых действий (0,9 — 3% по отношению ко всем пострадавшим). В мирное время аортоартериальная травма встречается реже — у 0,3 — 2% больных.

В большинстве случаев повреждаются крупные сосуды нижних конечностей (50-60 %), реже верхних конечностей (30-40 %) , шеи (4-6 %).

Патологическая анатомия травм аорты и артерий. Изменения, развиваю­щиеся в стенке травмированных аорты или артерий, обусловле­ны действием повреждающего фактора и возникшим вслед за этим нарушением кровообращения. Прямой удар в область рас- положения артериальных сосудов, как правило, не приводит к их травмированию ввиду хорошей защищенности мягкими тканями, Лишь при значительном физическом воздействии, а также у лиц с тромбооблитерирующими заболеваниями возможны разрывы аорты и артерий, отрывы их ветвей. В поврежденных участках отмечаются субэндотелиальное кровоизлияние, геморрагическая инфильтрация стенок с микро- и макроскопическими разрывами оболочек. Нарушение целостности оболочек артериальных сосу­дов происходит в направлении от интимы к адвентиции, так как адвентиция является наиболее прочной из всех слоев стенки. Разрывы отличаются вариабельностью направлений и протяжен­ности. Они могут быть одиночными, множественными, линей­ными, сегментарными и циркулярными, располагаться на значи­тельном расстоянии друг от друга.

При повреждении интимы внешний вид аорты и артерий ча­ще не изменен, В случае линейного и сегментарного разрыва ин­тимы и средней оболочки образуется субадвентициальная анев­ризма. Нарушение целостности всех оболочек артериальных со­судов приводит к значительным кровоизлияниям в окружающие ткани и формированию пульсирующей гематомы. В последую­щем она превращается в травматическую аневризму. Сочетанное повреждение одноименных артерий и вен сопровождается воз­никновением травматических артериовенозных аневризм или артериовенозных свищей. Незначительные линейные разрывы ин­тимы могут заживать самостоятельно без нарушения кровотока. Однако чаше всего при повреждениях интимы, особенно цирку­лярных, происходит ее отслойка, закрытие отторгающимся интимальным лоскутом просвета аорты или артерии с образовани­ем в этом месте тромба.

При проникающих ранениях артериальный сосуд прерывает­ся полностью или в его стенке образуется одно либо несколько отверстий. Ввиду эластических свойств артериальной стенки ра­невое дефекты располагаются вдоль длинной оси аорты или ар­терии и имеют размеры меньше, чем диаметр ранящего предме­та. В течение первых часов после травмы в стенке сосудов воз­никает зона первичного некроза, наиболее выраженная в интиме и адвентиции. В пограничных участках превалируют регенераторно-репаративные процессы.

Классификация. Травмы аорты и артерий подразделя­ются:

I. По этиологии: травматические и ятрогенные.

По локализации: брюшной полости, головы, шеи, конеч­ностей, грудной клетки, забрюшинного пространства.

III. По распространенности: изолированные, сочетанные, комбинированные. При изолированных травмах повреждается лишь один из сосудов, при сочетанных — несколько сосудов, в том числе разных систем. Комбинированная травма характеризуется одновременным повреждением сосудов, нервов, мышц, костей.

По вариантам анатомического повреждения стенки: от­крытые и закрытые; с нарушением и без нарушения целостности сосуда; проникающие и не проникающие. К открытым относятся травмы аорты и артерий с нарушением целостности ложных по­кровов. Для них характерны микробное загрязнение ран и обильное наружное кровотечение. Закрытые повреждения (за­крытые переломы, тупая травма) не сочетаются с нарушением целостности кожных покровов. Особенностями закрытой сосу­дистой травмы являются наличие внутритканевого кровоизлия­ния по ходу сосудисто-Нервного пучка на границе повреждения, образование гематомы. Повреждение сосудов с нарушением це­лостности стенок возникает вследствие проникающих (со вскры­тием сосуда) ранений: колотых, резаных и огнестрельных ран, а также тупых травм. К ним относятся полные и неполные разрывы аорты и артерий, боковые й сквозные повреждения их сте­нок, изолированные продольные и поперечные разрывы интимы, средней оболочки, размозжение с образованием дефекта стенки. Повреждения артериальных сосудов без нарушения их анатоми­ческой структуры обусловлены как открытыми, так и закрытыми травмами и включают артериальные спазмы, контузию и сдавление артерий.

По характеру клинического течения: неосложненные и осложненные повреждения. К наиболее часто встречающимся осложнениям травм аорты и артерий относятся острая артериальная недостаточность, напряженная или пульсирующая гематома, артериальное кровотечение, геморрагический или травматический шок.

VI. По степени нарушения кровообращения; степень наруше­ния артериального кровообращения нижних и верхних конечно­стей вследствие травмы аорты и артерий определяется так же как при эмболиях и острых тромбозах.

VII. По срокам, прошедшим после повреждения: острый пе­риод и состояние после травмы. Острый период включает первую неделю после травмы. Он опасен возможностью возобнов­ления кровотечения из-за лизиса или смещения тромба в случае невыполнения радикальной операции, прогрессированием арте­риального тромбоза. Период (состояние) после травмы характе­ризуется включением в кровоток коллатерального кровообраще­ния, нормализацией свертывающей системы крови, гемодинами­ки, сращением внутрисосудистого тромба со стенкой повреж­денной аорты или артерией.

Симптомы травмы аорты и артерий. Клинические проявления при травмах аорты и артерий разнообразны и зависят от характера повреждения, диаметра и локализации травмированного сосуда, вида раны сосудистой стенки, наличия сочетанного повреждения вен, нервов, мягких тканей, общего состояния пострадавшего. Все наблюдающиеся признаки ранений сосудов артериальной системы подразделяются на общие и местные.

К общим признакам относятся кровопотеря и шок. Острая кровопотеря является одним из основных симптомов травм аор­ты и артерий. В том случае, если тяжесть общего состояния по­страдавшего вследствие кровопотери не адекватна ее характеру, она указывает на повреждение крупного сосуда. Тяжесть крово­потери зависит не только от варианта повреждения аорты и ар­терий, но и от их локализации. Немаловажную роль играет нали­чие сочетанной травмы одноименных вен, мягких тканей и кос­тей, сопутствующих повреждений другой локализации. При мас­сивной кровопотере, сочетающейся с одновременным поврежде­нием суставов, нервов, переломами костей, обширным разруше­нием мягких тканей, развивается шок. Шок усугубляет тяжесть общего состояния больных и маскирует критические нарушения артериального кровотока в поврежденной конечности.

Местные проявления наиболее выражены при открытых проникающих травмах крупных артерий конечностей. Они пред­ставлены раной над проекцией сосуда; артериальным кровотече­нием; образованием в области ранения гематомы, в том числе пульсирующей, с наличием над ней шума; отсутствием и ослаб­лением пульса; ишемическими расстройствами в конечности дистальнее травмы, не связанными с повреждением костно- суставного аппарата и нервов.

Локализация раны в проекции сосудисто-нервного пучка счи­тается одним из признаков возможного повреждения артерий. Значимость этого симптома возрастает при огнестрельных ране­ниях ввиду частого повреждения артерий энергией бокового удара ранящего снаряда.

Артериальное кровотечение в большинстве случаев возника­ет сразу же после травмы, носит фонтанирующий характер. Бо­лее продолжительное истечение крови наблюдается при боковых ранениях артерий, которые из-за сокращения мышечных и эла­стичных элементов сосудистой стенки длительно зияют. В ре­зультате снижения системного АД, рефлекторного спазма арте­рий, заворота интимы, сдавления сосудов гематомой интенсив­ность артериального кровотечения уменьшается. Впоследствии при образовании в просвете сосуда тромба оно полностью прекращается. Однако плохая иммобилизация конечности при транспортировке пострадавших, улучшение общей гемодинами­ки, опорожнение гематомы способствуют смещению тромбов и возобновлению кровотечения.

Внутритканевые артериальные гематомы могут быть диф­фузными или локальными. Увеличиваясь в размерах, гематома сдавливает окружающие мягкие ткани, вены и. при достижении больших размеров прорывается наружу. Диффузные гематомы не типичны для проникающих травм артерий. Более характерны напряженные гематомы, формирующиеся в ближайшие сроки после ранения магистральных сосудов.

Изменение пульсации периферических артерий дистальнее места травмы сводится к ее полному исчезновению или ослабле­нию а также непостоянству. Немедленное исчезновение пульса­ции происходит как при полном, так и при неполном попереч­ном повреждении артерий. Для боковых артериальных ранений характерно постепенное ослабление пульса вследствие прогрес­сирующего пристеночного тромбоза/Вместе с тем пульс может не определяться и при отсутствии повреждения артериальных сосудов. Это наблюдается у больных, находящихся в состоянии коллапса, шока, страдающих тромбооблитерирующими заболе­ваниями; при травматическом отеке тканей в области травмы и ишемическом — в дистальных отделах конечностей; при рефлекторном спазме артерии в результате болевого раздражения, случае хорошо развитой сети коллатералей пульс в дистальных отделах артерий определяется даже при полном их пересечен Ослабление пульсации и его непостоянство наблюдаются при частичном закрытии просвета артерии пристеночным тромбом, а также компрессией костными отломками.

Недостаточность кровообращения в дистальных отделах ко­нечностей проявляется существованием той или иной степени ишемии. Однако ишемические расстройства чувствительности нередко сочетаются с одновременным нарушением иннервации вследствие травмы периферических нервных отделов.

При закрытой травме периферических артерий признаки ее повреждения часто выражены неотчетливо и сглаживаются пре­валирующей клинической картиной ушибов мягких тканей, пе­реломов, вывихов, шока. В таких случаях основными симптома­ми, указывающими на возможное наличие повреждения магист­ральных артерий конечностей, являются: отсутствие определяе­мой ранее пульсации периферических артерий; гематома в про­екции магистральных артерий; ишемические расстройства в ко­нечности дистальнее места травмы, не уменьшающиеся или не исчезающие после иммобилизации и репозиции. Однако умень­шение или купирование явлений ишемии в конечности при ту­пой травме (например, репозиции) еще не свидетельствует об от­сутствии повреждения артерии. Восстановление кровообраще­ния в конечности может быть связано с улучшением артериаль­ного кровотока вследствие исчезновения рефлекторного спазма сосудов, устранения механического сдавления коллатералей отечными тканями и гематомой.

Особым осложнением травм артерий является развивающий­ся при непроникающей травме сегментарный артериальный спазм. Часто он сопровождается выраженной ишемией конечно­сти. В происхождении артериального спазма решающее значение имеют миогенные механизмы и падение АД дистальнее по­вреждения.

Клиническая картина повреждения аорты и ее ветвей склады­вается прежде всего из признаков массивного внутрибрюшинного, внутрисредостенного или внутриплеврального кровотечения. Большинство пострадавших гибнут на месте происшествия. При тупой травме разрыв грудной аорты происходит в типичном месте, по задней стенке, после отхождения левой под­ключичной артерии. Эта область является зоной максимального сотрясения. В ряде случаев при повреждении нисходящей груд­ной аорты смертельного исхода не наблюдается, а образуется аневризма, так как нисходящая грудная аорта тесно прилежит к позвоночнику, париетальной плевре, органам средостения.

У пострадавших с ранением грудной аорты отмечаются уси­ление пульсации сосудов верхних конечностей и шеи, высокое АД на руках при отсутствии пульса на ногах. При распростране­нии гематомы в левую подключичную область наблюдается асимметрия пульса на артериях верхних конечностей.

Боковые разрывы брахиоцефального ствола, общей сонной и подключичной артерий характеризуются клинической картиной удушья, связанного с нарастанием гематомы средостения, разно­стью пульса на артериях конечностей и сонных артериях, систо­лическим шумом в проекции поврежденных сосудов.

При проникающих ранениях брюшной аорты с повреждением париетальной брюшины, а также висцеральных ветвей отмечает­ся прогрессивное падение показателей гемодинамики вследствие продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. В отлогих местах скапливается кровь. Отмечаются положительные сим­птомы Щеткина— Блюмберга и «Ваньки-встаньки». Поврежде­ние задней прилегающей к позвоночнику стенки аорты сопрово­ждается появлением постепенно нарастающей гематомы в за-, брюшинном пространстве.

Для травмы почечных артерий характерна гематурия.

Диагностика травм аорты и артерий. В диагностике повреждений артериаль­ных сосудов основная роль принадлежит правильной интерпре­тации клинических симптомов. При подозрении на проникаю­щие ранения брюшной аорты информативны лапароскопия и лапароцентез; ультрасонография; грудной аорты — полипозицион­ное рентгенологическое исследование органов грудной клетки; почечных артерий — УЗИ и урография. У пострадавших с закры­той травмой периферических артерий показано выполнение ан­гиографии, ультразвуковых методов исследования. Диагности­ческие мероприятия при травмах аорты и артерий должны осу­ществляться одновременно с лечебными.

Лечение травм аорты и артерий. Наличие повреждения артериальных сосудов с нарушением тока крови является показанием к экстренному хи­рургическому вмешательству, направленному на восстановление кровообращения. Объем операции определяется индивидуально в зависимости от вида и локализации травмированного сосуда, общего состояния больного. При травмах артерии конечностей решающую роль играет обратимость ишемических изменений в тканях его дистальных сегментов, находящихся в прямо пропорциональной зависимости от длительности ишемии. В большинстве случаев наиболее благоприятные исходы хирургического вмешательства наблюдаются при включении конечности в кро­воток в сроки от 6 до 8 ч с момента травмы сосудов. Восстанов­ление артериального кровообращения спустя 8 — 10 ч после по­вреждения сопряжено с развитием тяжелого, нередко смертель­ного синдрома включения. Операции, выполняемые через 10 — 12 ч, не приводят к обратимости развившихся изменений.

Вместе с тем при сохранении жизнеспособности конечности восстановление кровообращения производится независимо от длительности ишемии. Наличие необратимых ишемических по­вреждений тканей (острая артериальная недостаточность III В степени, гангрена конечности, травма артериальных сосудов с тяжелыми обширными повреждениям окружающих тканей, кос­тей мышц или размозжение. конечности, крайне тяжелое состоя­ние пострадавших при обширности травмы) является показанием к первичной ампутации.

Восстановительная операция при сочетанных травмах сосу­дов, нервов, костей выполняется в определенной последователь­ности: вначале восстанавливается целостность костей (при кри­тических сроках ишемии — на фоне временного протезирования), затем артерий, вен и нервов. Для репозиции и иммобилизации костей применяется первичный металлоостеосинтез и внеочаговый остеосинтез аппаратом Иллизарова.

Кровоток по поврежденной магистральной артерии восста­навливается с помощью бокового или циркулярного кругового шва, протезирования или шунтирования. Во всех случаях при выполнении реконструкции травмированный сосуд экономно иссекается в пределах видимой границы поврежденной стенки. При огнестрельных ранах вследствие особенностей повреждения сосудистой стенки иссечение ее производится на расстоянии 1 — 2 см от краев. В настоящее время известно более 60 модифика­ций сосудистого шва, которые подразделяются на четыре груп­пы:

?   круговой ручной шов (А.И. Морозова, Н.А. Доброволь­ской, А.А. Полянцева, Е.И. Сапожникова, В.Л. Фенкина, Carrel, Linton и др.);

?    швы с применением протезов и конструкций (Д. А. Долецкого, Payer и др.);

?     инвагинационные швы (Г.М Соловьева, Murphy, Poth, Dones и др.);

?     механический скрепочный шов.

Наиболее широкое распространение получил круговой руч­ной шов. Применение бокового сосудистого шва допустимо при ранах артерий, не превышающих 1/3 их окружности, и отсутст­вии контузии стенки сосуда в области дефекта. Боковой сосуди­стый шов накладывается как в продольном, так и в поперечном к оси сосуда направлении. В случае возможного сужения просвета сосуда выполняют пластику области дефекта венозной заплатой. Обычно такая ситуация наблюдается при дефектах артериальной стенки на 1/2 — 2/3 ее диаметра и протяженностью более 0,7 — 1 см.

Циркулярный шов артерий (анастомоз «конец в конец») при­меняется при полном разрыве артерии с диастазом между концами сосуда 1 — 2 см; при боковом повреждении артерии, пре­вышающем 1/2 ее окружности и диаметром более 2 см; локаль­ных до 1 — 2 см контузиях стенки артерии; разрыве внутренней оболочки с последующим внутрисосудистым тромбозом. В по­следнем случае раненые участки сосуда иссекаются. Непременным условием наложения сосудистого шва является отсутствие чрезмерного натяжения сосуда, так как это приводит к тромбозу в зоне реконструкции и прорезыванию швов с кровотечением. Для предупреждения натяжения сшиваемых артерий производят мобилизацию концов поврежденного сосуда с перевязкой мелких ветвей, сгибание конечности в ближайших суставах и иммобилизацию ее в функционально выгодном положении после операции. Со­суды среднего и малого диаметра сшивают, используя технику скошенного шва.

Замещение дефекта артерий аутовеной или эксплантатом производится при повреждении сосуда на протяжении более 2 -3 см.

Для протезирования артерий конечностей среднего и малого диаметров используются аутовены той же конечности. Кровоток по крупным артериям (подвздошные, сонные, подключичные) восстанавливают с помощью эксплантатов.

В случае опасности послеоперационного нагноения раны применение эксплантатов нежелательно ввиду более частого, чем при аутовенозном протезировании аррозионного кровотече­ния. Для профилактики этого осложнения послеоперационная рана обильно промывается антисептиками, инфильтрируется ан­тибиотиками и адекватно дренируется. Иногда зона шва подкре­пляется фасциальной манжеткой.

Как операция отчаяния может быть выполнена перевязка по­врежденного сосуда на протяжении.  Она показана:  1) при пора­жении малых по диаметру и незначительных в функциональном отношении сосудов (одна из артерий предплечья или голени, глубокая артерия бедра, органные ветви II порядка); 2) для окон­чательной остановки кровотечения в случае отсутствия при этом угрозы декомпенсации артериального кровотока в конечности — инфицированная рана). Перевязка производится только через 30- 40 мин после наложения временных держалок. Лигатура накла­дывается на изолированный сосуд без захвата прилежащих тка­ней примерно на расстоянии 1 см от его конца с максимальным сохранением коллатеральных ветвей. Вместе с тем, несмотря на возможность быстрой остановки кровотечения, операция пере­вязки артерий является крайне нежелательным хирургическим вмешательством, Даже при отсутствии угрозы развития абсо­лютной ишемии конечности впоследствии она приводит к воз­никновению хронической артериальной недостаточности.

Однако если перевязка артерий в гнойных ранах сопровожда­ется развитием критической ишемии конечности, то в целях вос­становления кровообращения используется экстраанатомическое шунтирование. В случае невозможности выполнения какой-либо реконструктивной операции показано временное внутрисосудистое протезирование (шунтирование). Оно применяется как мера предупреждения прогрессирования ишемических изменений в конечности на 6 — 24 ч и более в случае низкой квалификации оперирующего врача до прибытия сосудистого хирурга; необхо­димости проведения противошоковых реанимационных меро­приятий; при повреждении сосудов двух конечностей; невоз­можности восстановления магистральных артерий из-за тяжело­го состояния больных; для более точной оценки жизнеспособности тканей при хирургической обработке ран; при восстановле­нии кровотока по поврежденным венам до реконструкции арте­рий. В качестве шунтов используются трубки, по диаметру соот­ветствующие диаметру поврежденных сосудов, из химически нейтрального, прочного с несмачиваемой внутренней поверхно­стью материала. Чаше всего для этих целей применяются труб­ки, внутренняя поверхность которых покрыта силиконом, обла­дающим водоотталкивающими свойствами. Фиксация шунтов в просвете поврежденных сосудов осуществляется при помощи лигатур, специальных колец из синтетического материала с зуб­цами на внутренней поверхности, трубок с бороздками на кон­цах.

После восстановления проходимости артерий у пострадав­ших с ишемией конечностей II Б — III Б степени выполняется фасциотомия всех фасциальных влагалищ дистальных сегмен­тов: на голени (предплечье), а перед включением конечности в кровоток проводится регионарная перфузия, регионарная или общая экстракорпоральная детоксикация. Непосредственно по­сле операции полной нормализации артериального кровообра­щения в конечности не происходит. Отчетливый пульс на пери­ферических артериях обычно появляется через 2 — 4 часа, а иногда через 18-24 ч после операции. Это связано с развитием в ран­нем послеоперационном периоде артериоспазма. Он тормозит обратное развитие изменений в тканях, вызванных ишемией и может способствовать тромбозу в зоне реконструкции. Для ку­пирования артериоспазма проводится интенсивная сосудорас­ширяющая, обезболивающая терапия, восполняется недостаю­щий ОЦК и т. д.

В качестве лечебных мероприятий при артериоспазме перво­начально проводится консервативное лечение (анальгетики, спазмолитики, периартериальная новокаиновая блокада, перидуральная анестезия, инфузионная терапия и т. д.). При отсут­ствии эффекта от проводимого в течение 1 — 2 часов медикаментоз­ного лечения выполняется ревизия сосуда. Спазмированная ар­терия имеет вид бледного, непульсирующего шнура. Артерия смачивается 2% раствором папаверина, теплым физиологиче­ским раствором. Если восстановить кровоток не удается, то про­изводится резекция спазмированного участка с последующим аутовенозным протезированием.

При травмах брюшной и грудной аорты и ее ветвей, как пра­вило, возникает профузное кровотечение, требующее срочного оперативного вмешательства-. Сосуды обнажаются из оптималь­ного хирургического доступа. При повреждении грудной аорты применяется торакотомия слева в V — VI межреберье, а других ее ветвей — продольная стернотомия. Дефекты в стенке аорты уст­раняются с помощью бокового сосудистого шва, пластики син­тетической заплатой (при неполном разрыве) либо протезированием трубчатым синтетическим протезом. Полное прекращение кровотока на грудной аорте не должно превышать 15-20-мин ввиду реальной опасности нарушения функции спинного мозга.

Для профилактики этого осложнения либо накладывается вре­менный шунт (левое ушко — бедренная артерия, левое ушко — грудная аорта дистальнее повреждения), либо операция выпол­няется в условиях искусственного кровообращения. Хирургиче­ское вмешательство на дуге аорты дополняется и церебральной гипотермией. Проходимость общей и внутренней сонной арте­рий восстанавливается наложением бокового или циркулярного шва, боковой венопластикой в условиях временного шунтирова­ния (см: лечение окклюзионных поражений брахиоцефальных артерий). Перед наложением последних швов кровоток на арте­рии прекращается, временный шунт извлекается. Шов артерии завершается за 2 — 3 мин (профилактика расстройств мозгового кровообращения).

При травмах брюшной аорты и ее ветвей показана полная срединная лапаротомия с ревизией брюшной полости и забрюшинного пространства. Аорта выделяется и пережимается выше и ниже места повреждения. На небольшой дефект стенки накла­дывается боковой шов. В случае обширного повреждения аорты она полностью пересекается, края сосуда иссекаются в пределах неизмененных тканей. Проходимость брюшной аорты восста­навливается протезированием эксплантатом. Включение в кровоток поврежденных висцеральных ветвей осуществляется на­ложением бокового или циркулярного шва, имплантацией арте­рий в протез.