Сужение почечной артерии

Снижение почечного кровотока возникает при уменьшении просвета почечной артерии больше чем на 70%. При этом обычно происходит расширение участка этого сосуда, расположенного дистальнее окклюзии (постстенотическая дилатация).

Наиболее распространенной причиной сужения почечной артерии, особенно у пожилых пациентов, является атеросклероз. Характерное поражение представлено сужением устья почечной артерии, из-за атеросклероза аорты и поражени­ем ее крупных ветвей, особенно подвздошных артерии. Ухудшение функции почек связано не только со степенью атеросклероза. Картина зачас­тую осложняется заболеваниями мелких сосудов пораженных почек, которые могут быть связаны с атероэмболией, артериальной гипертензией, другими заболеваниями. При прогрессировании стеноза общая ишемия пораженной почки при­водит к ее сморщиванию (ишемическая нефропа­тия) и развитию почечной недостаточности. Часто исход определяется поражением сосудов сердца или головного мозга.

У молодых пациентов (

Причиной сужения почечной артерии может быть васкулит крупных сосудов, например артериит Такаясу, или артерии среднего размера (узелковый полиартериит).

Артериальная гипертензия

Одностороннее или двустороннее сужение почечной артерии классически проявляется в виде артериальной гипертензии. Гипертензия возника­ет вследствие активации ренин-ангиотензиновой системы в ответ на ишемию. При атероскле­ротическом поражении артерии обычно наблюдается поражение и других сосудов, особен­но сосудов нижних конечностей. Выбор пациентов с гипертензией для обследования на предмет вто­ричной гипертензии описывается в другом разделе.

Ухудшение работы почек при приеме ингибиторов АПФ

При определенном уровне снижения перфузии почек активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, возникает сужение эфферентных артериол клубочков, поддерживающее фильтрационное давление в клубочках. Ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина И бло­кируют этот физиологический ответ. Падение СКФ с повышением уровня креатинина при лечении ингибиторами АПФ увеличивает возможность воз­никновения сужения почечной артерии. Однако это диагностическое исследование не является доста­точно чувствительным.

Молниеносный отек легких

При сужении почечной артерии эпи­зоды отека легких, связанные с тяжелой гипертен­зией, возникают без какой-либо другой очевидной причины (например, инфаркта миокарда, аритмии, анемии, тиреотоксикоз) у пациентов с незначительно нарушенной функцией почек, сердца. Подобные явления характерны для двустороннего поражения сосудов почек, посколь­ку при одностороннем поражении задержка воды и солей частично компенсируется за счет увели­ченною «давления натрийуреза» в здоровой почке. Эпизоды отека легких могут быть ускорены внезап­ны м повышением артериального давления, напри­мер после стимуляции симпатической системы.

Острый инфаркт почки

При внезапной окклюзии почечных артерий появляется острая боль в пояснице, обычно с микроге­матурией. Ее причиной может быть атеросклероз (атероэмболия) или тромбоэмболия из далеко рас­положенного источника, например, пристеночного внутрисердечного тромба. Двусторонняя окклюзия (как при окклюзии аорты — характерно отсутствие пульса на бедренных артериях и снижение перфузии нижних конечностей) или острая окклюзия одной почечной артерии ведут к острой почечной недо­статочности. Тяжелая гипертензия развивается часто, но не всегда; по-видимому, для выработки ренина необходима некоторая остаточная перфузия почки.

Обследование

При заболеваниях сосудов почек результаты многих методов исследований могут отклоняться от нормы. Но, к сожалению, описан­ные ниже неинвазивные исследования не обладают достаточной чувствительностью для использова­ния в качестве скрининга у пациентов, страдающих артериальной гипертензией. Ухудшение работы почек, увеличение активности ренина могут иногда наблюдаться при гипокалиемии. УЗИ может выявить асимметрию размеров почек, а допплеровское УЗИ позволяет установить выра­женное сужение почечной артерии. При радиоизотопном сканировании почек можно обнаружить замедление захвата изотопа, а также уменьшение его выведения пораженной почкой, однако при нарушении функции почки его результаты будут недостоверными. Даже если исходная перфу­зия кажется нормальной, однократное введение ингибитора АПФ (каптоприловая проба) может вызвать изменение выведения ДТПК почкой со сужением почечной артерии.

Решающее значение имеет артериография почек, однако при ее проведении име­ется риск поражения почек, вызванного введени­ем контраста (контрастная нефропатия), а также значительный риск со стороны других органов у пациентов, особенно при выраженном атеросклерозе. В последнее время все чаще используются неинвазивные ангиографические методики, такие как МРА и спиральная КТ-ангиография, МР-ангиография являет­ся дорогостоящим методом исследования, и ее доступность ограничена. КТ-ангиография требует введения большой дозы контрастного вещества, которое может оказать нефротоксичное воздейс­твие. Хотя данные исследования поз­воляют получить достоверную картину лишь главных почечных артерии, именно эти сосуды более всего поражаются атеросклерозом и доступны для корригирующих вмешательств. Учитывая затраты и возможную опасность ангиографии, ее следует проводить лишь пациентам, у которых рассмат­ривается вопрос об оперативном вмешательстве с целью улучшения перфузии почек. Ее проведение обычно ограничивается молодыми пациентами, пациентами, не контролирующими артериальное давление приемом гипотензивных препа­ратов («резистентная гипертензия»), пациентами, имеющими в анамнезе эпизоды молниеносною отека легких, пациентами с ускоренным прогрес­сированием артериальной гипертензии («злокачественная артериальная гипертензия»), а также больными с прогрессирующим ухудшением работы почек.

Лечение сужения почечной артерии

Приблизительно в 15% случаев нелеченый про­грессирующий атероматозный стеноз почечной артерии заканчивается окклюзией артерии и поте­рей функции почки. При более выраженном стенозе частота таких исходов возрастает. При относитель­но медленном прогрессировании может произой­ти развитие коллатеральных сосудов с частичным сохранением функции почки, предотвращением инфаркта и потери структуры почки. У многих пациентов стеноз не имеет гемодинамической зна­чимости и не является причиной сопутствующей артериальной гипертензии. Такие исследования, как ренография с применением каптоприла, или определение активности ренина прогно­зируют возможность обратного развития стеноза. Варианты лечения следующие.

Снижение артериальною давления, прием низ­ких доз аспирина и препаратов, снижающих уровень липидов в крови. Это лечение обычно проводится до выполнения ангиографии.

Ангиопластика с установкой стентов в повреж­денные атеросклерозом области для поддержа­ния просвета сосуда и предотвращения быстрого возврата заболевания.

Хирургическая резекция стенозированного сегмента артерии с наложением анастомоза. В настоящее время этот метод лечения редко предпринимается при атеросклеротическом поражении.

Широко применяемая ангиопластика может представлять существенную опасность для паци­ентов с атеросклерозом вследствие возможно­го возникновения: контрастной нефропатии, окклюзии почечной артерии и инфаркта почки, а также атероэмболии при мани­пуляциях на пораженной аорте. Поражение мелких сосудов дистальнее места стеноза, может препятствовать значимому функционально­му восстановлению. Общее влияние стеноза почеч­ной артерии на артериальное давление, функцию почек, продолжительность жизни пациентов дале­ко от выяснения, сейчас проводят­ся исследования, направленные на определение этого влияния. При широкой распространенности атероматозного процесса с поражением аорты и других крупных сосудов весьма адекватным выбо­ром будет продолжение консервативного лечения. У пациентов с атеросклерозом достаточно большая хирургическая смертность; в случае необходимос­ти вмешательства предпочтение обычно отдается чрескожным процедурам.

При неатероматозной фиброзно-мышечной дис­плазии сужение почечной артерии гораздо чаще при­водит к возникновению клинических проявлений. При выполнении в данном случае ангиопластики высок шанс успеха в восстановлении артериального давления и защите функции почек.