Стенты аневризм

Впервые об эндопротезировании стентом аневризмы брюшного отдела аорты сообщил Пароди и соавт. в 1991 г..

С тех пор эти методы становятся все более популярными. Имеются документальные подтверждения преимуществ эндопротезирования в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, крупные обсервационные испытания также свидетельствуют в поддержку этих методов лечения. В настоящее время в Великобритании, Нидерландах, Франции и США проводятся национальные рандомизированные исследования, в которых сравниваются результаты эндоваскулярных и открытых методов лечения инфраренальных аневризм брюшного отдела аорты. Несмотря на многообещающие результаты 30 дневной летальности, до сих пор нет доказательств первого уровня, которые бы свидетельствовали в поддержку таких же отдаленных результатах этих методик.

Устройства для стентирования

Эндоваскулярные реконструкции выполняются с помощью специальных устройств, изготавливаемых из металла или ткани — стент-графтов. В продаже имеется большое число их разновидностей, например, линейные, бифуркационные и аорто-одноподвздошные.

В тех случаях, когда точка фиксации дистального конца стент-графта располагается чуть проксимальнее бифуркации аорты, используют линейные стентграфты. Однако они имеют недостаточно надежную конструкцию, в ряде случаев в промежуточном периоде отмечается их неплотное прилегание к дистальной части аорты, поэтому используют их редко.

В настоящее время чаще всего применяют бифуркационные стент-графты, они могут быть модульными, либо цельными. Модульные бифуркационные стенты для аневризм состоят из двух компонентов, которые объединяются друг с другом в организме больного. Больший компонент (корпус стент-графта и одноименная подвздошная бранша) устанавливаются через одну из бедренных артерий, а подвздошная бранша устанавливается через противоположную бедренную артерию, в результате чего должен сформироваться перевернутый Y-образный графт, похожий на бифуркационный сосудистый протез, устанавливаемый открытым путем. Такая конструкция позволяет создавать комбинации стентов для аневризм с различной длинной и диаметром их корпуса и бранш, поэтому возможна их установка в аневризмы с различными анатомическими особенностями. Однако со временем компоненты этих протезов могут разъединяться, что обусловлено самими особенностями их конструкции. Цельные бифуркационные протезы устанавливают через одну из общих бедренных артерий, при этом вторая подвздошная бранша позиционируется с помощью проводника, проводимого через бифуркацию аорты. К преимуществам этих систем относится их цельность, а, соответственно, отсутствие вероятности их рассоединения через какой-то промежуток времени. Однако, в отличие от составных (модульных) стент-графтов, цельные бифуркационные стент-графты более сложны в установке и подгоняются под конкретные анатомические особенности пациента. Именно поэтому их применяют у ограниченного числа пациентов.

Аорто-одноподвздошные устройства с одной стороны фиксируются на уровне аорты, а с другой — на уровне одной из подвздошных артерий. Вторую подвздошную артерию окклюзируют с помощью специальных эндоваскулярных (окклюзирующих) устройств, что необходимо для прекращения ретроградного кровотока в аневризму. Одновременно выполняется открытое бедренно-бедренное кроссоверное шунтирование, что позволяет сохранить кровоток в обеих ногах.

Как фиксация, так и герметизация эндографта в определенной мере зависит от радиальных сил, характерных для внутреннего металлического каркаса стента, за счет чего он прижимается к стенке аорты. Для оптимизации этих сил, без одновременного увеличения риска перегиба или сборивания тканевой основы стент-графта, диаметр его верхней части (на уровне верхней точки фиксации) должен на 10-20% превышать диаметр аорты. Некоторые устройства снабжаются специальными крючками либо непокрытой супраренальной частью, предназначенной для предотвращения миграции стента в дистальном направлении.

Негерметичность стентов аневризм и «внутреннее давление»

Под негерметичностью понимают сохраняющийся кровоток за пределами стент-графта, а также внутри аневризматического мешка. Выделяют первичную (с момента установки) и вторичную (первоначально не определяемую на контрольной ангиографии, но выявляемую при последующих контрольных обследованиях пациента) негерметичность. Негерметичность классифицируется в зависимости от источника перипротезного кровотока, с дальнейшим подразделением на подклассы.

Негерметичность может возникать из-за увеличения размеров аневризмы, что может привести к ее разрыву. Чаще всего это обнаруживается в случае негерметичности I и III типа, при этом определяется затекание крови непосредственно в просвет аорты. В этом случае всегда требуется повторное хирургическое вмешательство.

Результаты проведенного в 2002 г. анализа реестра EUROSTAR, в который включен 4291 пациент, выявили, что после эндопротезирования аневризм аорты они разорвались у 34 пациентов. При этом в момент разрыва чаще всего имелась негерметичность стентграфтов I и III типа, а также более серьезные нарушения их целостности, как в сочетании с миграцией компонентов стента для аневризмы, так и без нее.

Негерметичность II типа обусловлена ретроградным подтеканием крови в просвет аневризмы из ветвей аорты (обычно из поясничных артерий или из нижней брыжеечной артерии). Одно время популярностью пользовались попытки предоперационной эмболизации этих боковых ветвей, но клинического эффекта получено не было. Несмотря на то, что разрывы аневризм отмечались и у пациентов со II типом нарушения герметичности, в настоящее время он считается более доброкачественным и (при отсутствии увеличения размеров аневризматического мешка) подлежит консервативному лечению.

В выключенном из кровотока аневризматическом мешке может сохраняться высокое давление, как при наличии признаков негерметичности, так и при их отсутствии. Сохраняющееся или вновь появившееся высокое давление в пределах аневризматического мешка без признаков негерметичности называется «внутренним давлением» . Это состояние может вести к увеличению размеров аневризмы и, в конечном итоге, ее разрыву. К потенциальным причинам относятся: негерметичность, не выявляемая визуализационными методами исследования; микроподтекания через микропоры тканевой основы стент-графта; передача давления через тромб, герметизировавший место подтекания крови, или скопление жидкости под действием осмотического давления, повышающегося в результате разрушения тромботических масс, которые заполняют аневризматический мешок (гидрома). Известны случаи увеличения размеров аневризматического мешка у пациентов с вялотекущим сепсисом при отсутствии у них признаков негерметичности стента для аневризмы.

Миграция стентов для аневризм

Пульсирующий артериальный кровоток и давление, постоянно оказываемое на бифуркационный стент-графт, сопровождается возникновением удлиняющих усилий в пределах 7-9 Ньютон, а также растягивающих усилий на уровне изогнутых бранш в пределах 1,5 Ньютон. Эти растягивающие усилия могут привести к миграции проксимальной части стент-графта в каудальном направлении или к миграции его подвздошной части в проксимальном направлении. Конечным результатом миграции может служить появление негерметичности I типа с риском фатального разрыва аневризмы. Растягивающие усилия также сопровождаются перегрузками на уровне перекрывающихся фрагментов модульных стент-графтов, что может привести к их расхождению и возникновению III типа негерметичности эндографта, а, соответственно, и к увеличению риска разрыва аневризмы.

Миграция может сопровождаться искривлением стента для аневризмы, что способствует его тромбозу. Выявление миграции обычно является показанием к повторному вмешательству.

Переломы стентов

Имеются сообщения об изолированных переломах практически всех модификаций стент-графтов, что является серьезным недостатком, т.к. может приводить к исчезновению радиальных сил, фиксирующих стент к шейке аорты, соответственно, к миграции протеза, возникновению его негерметичности и разрыву аневризмы аорты. Сломанные концы металлического каркаса стента могут повреждать тканевую его основу, что также ведет к негерметичности. Обо всех таких случаях необходимо сообщать производителям стент-графтов, а также органам государственного регулирования.

Анатомические особенности, влияющие на возможность эндопротезирования

Не все инфраренальные аневризмы подходят для эндопротезирования. Именно поэтому знание анатомических особенностей, ограничивающих использование стент-графтов, крайне важно во время планирования операции и выбора эндографта. Адекватная фиксация проксимальной части стент-графта возможна только к аневризматически не измененной и относительно «здоровой» проксимальной шейке аорты. В этом случае обеспечивается герметичность зоны фиксации. Диаметр такой шейки не должен превышать 30 мм, а длина — не менее 15 мм. Шейка должна быть свободна от пристеночных тромбов и, в идеале, изогнута не более, чем на 60 градусов. В тех случаях, когда предполагается использование стентов для аневризм с супраренальной фиксацией, шейка может иметь небольшую коническую форму, но разность диаметров ее сегментов, отстоящих друг от друга на 10 мм (начиная от уровня нижней почечной артерии), не должна превышать 3 мм. В тех случаях, когда отсутствует шейка нужной длины, использование стент-графтов с традиционной конфигурацией противопоказано. В настоящее время разрабатываются стенты новой конфигурации с фенестрацией или боковыми ветвями, предназначенными для обеспечения надежной фиксации на уровне висцеральных артерий либо выше уровня их отхождения. Однако они еще не прошли клинических испытаний. Окклюзирующие заболевания или выраженная изогнутость подвздошных артерий может препятствовать проведению интродьюсера стент-графта. В этом случае перед либо во время эндоваскулярного вмешательства можно выполнить ангиопластику стенозированных или окклюзированных участков. Изогнутые подвздошные артерии следует распрямить с помощью жестких проводников, если же это не удается, то из небольшого разреза можно выделить и потянуть в дистальном направлении наружную подвздошную либо общую бедренную артерию и провести стент-графт. Альтернативным образом с общей подвздошной артерией можно анастомозировать дакроновый линейный протез и уже через него провести нужный интродьюсер. Поражение подвздошных артерий редко мешает выполнению эндопротезирования, в отличие от выраженного кальциноза или тотальной окклюзии, препятствующих их распрямлению всеми из перечисленных способов. В этой ситуации следует рассмотреть вопрос о возможности использования аорто-одноподвздошного стент-графта. Если диаметр подвздошных артерий превышает 22 мм, используют «расклешенные», расширяющиеся в дистальном направлении подвздошные бранши. В случае аневризматической трансформации общей подвздошной артерии возможно эндопротезирование стент-графтом с длинными браншами, доходящими до наружной подвздошной артерии. С целью профилактики негерметичности, перед протезированием необходимо эмболизировать внутренние подвздошные артерии.

Установка эндографта

В идеале, операция должна проводиться в условиях стерильной операционной, при наличии высококачественного визуализационного оборудования и оснащения, необходимого для осуществления открытого сосудистого доступа (или для подшивания сосудистого протеза, через который будет осуществляться сосудистый доступ), а также для возможности конверсии в открытое хирургическое вмешательство. Не следует забывать о средствах защиты от ионизирующей радиации, как пациента, так и всего медицинского персонала. Несомненно, что для этого лучше всего подходит специализированная операционная для эндоваскулярных вмешательств, с фиксированным визуализационным оборудованием.

В большинстве случаев используют устройства с диаметром в 16-24 Fr. Именно поэтому обычно открытым путем выделяют бедренную артерию и указанные устройства вводят через нее. Однако отмечается постоянно возрастающее число центров, в которых используют чрескожные сшивающие герметизирующие устройства, позволяющие выполнить данное вмешательство чрескожным путем, без открытого выделения бедренной артерии. Вмешательство может проводиться под местной, регионарной или общей анестезией (хотя пациенту сложно будет выдержать длительное вмешательство, проводимое под местной анестезией).

Обычно во время вмешательства используются контрастные вещества на йодной основе, хотя ангиографию можно выполнять и с помощью оксида углерода. По возможности, кроме обычных методов визуализации, следует пользоваться и внутрисосудистым ультразвуковым сканированием, которое позволяет оптимизировать процесс позиционирования устройств.

После пункции бедренной артерии в супраренальный отдел аорты проводят мягкий проводник и соответствующий катетер. Затем через катетер проводят жесткий проводник. Жесткие проводники не являются «рабочими», они характеризуются низкой чувствительностью и поэтому с их помощью не следует пытаться пройти изогнутые подвздошные артерии. По жесткому проводнику в аорту вводят корпус стента для аневризмы, после чего визуализируются почечные артерии. Для оптимизации изображения почечных артерий электронно-оптический преобразователь необходимо установить под углом. Обычно оптимальное изображение получается в краниокаудальной и косой проекциях.

Визуализационный катетер оставляют рядом с корпусом стент-графта. Верхняя часть стент-графта высвобождается поэтапно, во время этого процесса необходимо сделать ряд снимков, позволяющих убедиться в точном позиционировании стент-графта относительно почечных артерий. В случае использования модульных устройств перед позиционированием второй бранши необходимо in situ (в организме пациента) канюлировать короткую ножку («культю») его корпуса. Обычно эта манипуляция выполняется ретроградно из противоположной бедренной артерии с помощью изогнутых под углом катетеров. Перед разворачиванием второй бранши необходимо убедиться в правильности канюляции корпуса стент-графта, иначе браншу можно установить не внутри просвета стента, а сбоку от него.

Подвздошные бранши стента для аневризмы разворачивают рядом с устьями внутренних подвздошных артерий, видимых на снимках, сделанных в косых проекциях. Компоненты стент-графта должны достаточно далеко заходить друг в друга, что препятствует их последующему разъединению.

В конце операции выполняют контрольную артериографию. Она позволяет убедиться, что аневризматический мешок надежно исключен из кровотока и тканый материал стента для аневризмы не перекрыл устья висцеральных или внутренних подвздошных артерий. Необходимо приложить максимум усилий, чтобы исключить первичное нарушение герметичности I типа. Только после этого пациент может покинуть операционную.

Диспансерное наблюдение после эндопротезирования и стентирования аневризм

Хорошо изучены причины неудачных эндопротезирований. Крайне важно, чтобы все пациенты находились под постоянным диспансерным наблюдением, что позволяет выявить причины разрывов аневризм в отдаленном периоде.

В основном, это касается негерметичностей стентов, увеличения размеров аневризм, а также миграции стентов из мест их фиксации на уровне шейки аорты, подвздошных артерий либо на уровне мест соединения составных частей стент-графта. Контрольные обследования можно проводить с помощью ультразвукового сканирования, КТ, МРТ и обзорной рентгенографии.

Во многих центрах для этих целей стандартно используется КТ. В артериальной фазе на усиленных контрастированием снимках можно выявить нарушения герметичности I (обусловленные проблемами с протезом) и II (обусловленные проблемами с браншами протеза) типа. Кроме того, данный метод позволяет точно измерить диаметр аорты, выявить миграцию стент-графта по отношению к фиксированным анатомическим ориентирам (верхняя брыжеечная, почечная артерия и внутренняя подвздошная артерия). Обычно для этого данные последнего исследования сравнивают с результатами предыдущих КТ исследований.

Было показано, что ультразвуковое сканирование является надежным методом выявления нарушений герметичности I типа (обусловленных проблемами с протезом) . В меньшей степени метод подходит для обнаружения нарушений герметичности II типа, но известно, что нарушения герметичности II типа не представляют особой угрозы для пациента и данный недостаток ультразвукового сканирования приемлем. Также ультразвуковое сканирование позволяет выявить изменения диаметра аневризм, в меньшей степени — миграцию стентов для аневризм.

При соблюдении стандартизированного протокола обследования к эффективным методам обнаружения миграции стент-графта относится обзорная рентгенография. Также достаточно легко выявляются переломы стентов и расхождения компонентов стент-графта. Этот метод является сравнительно дешевым и полезным дополнением ультразвукового сканирования, поэтому использование их комбинации — потенциально приемлемая альтернатива диспансерного КТ наблюдения. В тех случаях, когда стент-графт изготавливается из соответствующих сплавов (например, из нитинола), можно пользоваться контрольными МРТ.

Общепризнано, что после эндопротезирования пациенты подлежат пожизненному диспансерному наблюдению. Интервалы наблюдения варьируют в широких пределах, но обычно через 1 месяц после вмешательства пациенту выполняется КТ и обзорная рентгенография.

Большинство протоколов диспансерного наблюдения предусматривают более частые осмотры в течение первых двух лет после эндопротезирования, с последующим ежегодным обследованием.

Исходы эндопротезирований аневризм

В последние годы, данные исследований серии случаев, а также обсервационных исследований, (включая данные крупных национальных и международных регистров) , свидетельствуют о том, что эндопротезирования аневризм брюшной аорты характеризуются операционной летальностью в пределах 2-3% , даже в группе пациентов высокого риска. Пациенты редко нуждаются в проведении интенсивной терапии, а продолжительность их пребывания в стационаре и время, необходимое для выздоровления, оказываются короче, чем в случае с открытыми реконструкциями.

По сравнению с открытыми методиками, осложнения после эндопротезирований возникают чаще. Эпизоды ишемии наблюдаются у 9% пациентов , сюда относятся нарушения артериального кровообращения на уровне конечностей, кишечника, ягодиц, почек и спинного мозга, но чаще всего страдают нижние конечности. Ишемические осложнения со стороны нижних конечностей устраняют с помощью эндоваскулярных либо открытых вмешательств. Почечная недостаточность после эндопротезирований сочетается с увеличением смертности; она может обусловлена: тромбозом или эмболией фрагментами холестериновых бляшек; окклюзией устьев почечных артерий тканевой основой корпуса стент-графта; нефротоксическими эффектами больших объемов йод содержащих контрастов (вторичная почечная недостаточность). Вероятность возникновения почечной недостаточности можно свести к минимуму при использовании изоосмолярных контрастов либо оксида углерода, внутрисосудистого ультразвукового сканирования и МРТ исследования, во время установки стент-графта и во время последующего наблюдения за пациентом. Перекрытие устьев почечных артерий стентом встречается редко. Этого можно избежать путем тщательного планирования и детального соблюдения этапов установки стента для аневризмы. Высказывались беспокойства в том плане, что использование супраренальной фиксации приведет к увеличению частоты почечной недостаточности, особенно среди пациентов с имеющейся почечной патологией, однако недавнее исследование, проведенное Мехта и соавт. не выявило значительной разницы в частоте встречаемости данного осложнения.

Первоначальные результаты первого рандомизированного исследования, в котором сравнивались эндопротезирование и открытое хирургическое вмешательство, выявили значительную разницу в 30 дневной летальности (1,7% вместо 4,7%, соответственно).

Несмотря на отчетливое преимущество эндопротезирования в раннем периоде, решающее значение будут иметь данные рандомизированных исследований, таких, как исследование Dutch DREAM , касающееся отдаленных результатов. Это важно, т.к. данные регистров EUROSTAR свидетельствуют о том, что 25% пациентов после эндопротезирования потребуется повторное вмешательство, и сохранении очень маленького кумулятивного риска разрыва аневризмы в пределах 0,26% в год при использовании современных устройств.

Будущее стентов аневризм

Из-за анатомических особенностей (преимущественно обусловленных неподходящей анатомией шейкиинфраренальной аорты) эндопротезирование обычными внутрипросветными стент-графтами нельзя выполнить многим пациентам. В этих случаях стент для аневризмы можно фиксировать к трансренальной и юкстаренальной аорте. Но возможно это, только в случае со стент-графтами, в которых в процессе изготовления делают специальные отверстия на уровне отхождения висцеральных ветвей аорты, в соответствии с данными, полученными во время точнейшего предоперационного планирования. Первые результаты их использовании оказались обнадеживающими.

Для лечения пациентов с аневризмами дуги аорты, а также пациентов с торакоабдоминальными аневризмами использовали стент-графты с боковыми ветвями. Такие же стенты для аневризмы применяли для сохранения кровотока по внутренним подвздошным артериям. Данные от их эффективности ограничены единичными сообщениями и небольшими серийными исследованиями. Кроме того, пока еще не известно, насколько проходимыми будут стенты, установленные в нормальные боковые ветви аорты в отдаленном периоде. Также при использовании таких стентов увеличивается число мест соединения компонентов протеза и увеличивается вероятность перегиба ветвей в случае уменьшения размеров аневризмы.