медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Синдром Рейно

синдром РейноВрачи чаще имеют дело с синдромом Рейно, чем с болезнью. При этом наиболее трудной задачей является дифдиагностика между первичным и вторичным состоянием, что необходимо для своевременного назначения адекватного лечения причинного заболевания.

Заболевания, которым сопутствует синдром Рейно

Из них чаще всего синдром Рейно сочетается с заболеваниями соединительной ткани, системной склеродермией, но может возникать и при других заболеваниях, которые детально обсуждаются ниже. При синдромах, сочетающихся с повышенной вязкостью крови (миеломная болезнь), синдром Рейно встречается с той же частотой, что и в нормальной популяции, но протекает тяжелее.

Хорошо известен профессиональный синдром Рейно, он является распространенной формой вибрационного синдрома кисть-плечо (ранее известного как «вибрационный белый палец»). Судя по названию, он встречается у лиц, постоянно работающих с вибрирующими инструментами, такими как цепные пилы, пневмобуры для вскрытия поверхности дороги и полировальные станки. Подсчитано, что в США примерно 1,5 миллиона человек работает с вибрирующими инструментами. Ранее, когда данные инструменты не отвечали соответствующим стандартам безопасности, у 90% работающих с ними возникали симптомы вибрационного синдрома кисть-плечо. Среди американцев, работающих на судостроительных заводах, 71% постоянно использующих пневматические шлифовальные машины, жаловались на побледнение пальцев, а в Японии симптомы данного синдрома имелись у 9,6% лесорубов .

Состояния, сопровождающиеся появлением синдрома Рейно

На примере финских лесорубов было показано, что использование облегченных цепных пил со сниженной вибрацией, снижает заболеваемость с 40 до 5% . Важную роль играет продолжительность неблагоприятного воздействия. Симптомы появляются менее чем через 5 лет непрерывной работы с данными инструментами. Тяжесть симптоматики коррелирует с длительностью воздействия. Вазоспазм не ограничивается руками, также описаны случаи спазма сосудов пальцев стоп. Вероятнее всего, данное состояние возникает вследствие вибрационного повреждения эндотелия сосудов . Примерно в одной четверти случаев при своевременной смене деятельности на начальных стадиях заболевания симптомы могут исчезнуть.

В Соединенном Королевстве с 1985 года вибрационный синдром кисть-плечо считается профессиональным заболеванием. Если пациенты удовлетворяют определенным критериям, они вправе рассчитывать на получение пособия по нетрудоспособности, установленное Министерством социальной защиты. Пока еще нет утвержденных законодательных норм, касающихся работы с вибрирующим инструментарием, но предложена Европейская директива о защите от физических воздействий на рабочем месте.

Другим вариантом профессионального синдрома Рейно относится болезнь хлористого винила, встречающаяся у 3% рабочих, подвергающихся воздействию химикатов. У работников оборонной промышленности за пределами их рабочего места может возникать феномен Рейно, обусловленный прекращением сосудорасширяющего влияния нитратов.

Часто феномен Рейно возникает у лиц, старше 60 лет, преимущественно у мужчин, страдающих окклюзирующим поражением артерий атеросклеротической природы. Именно поэтому в этом возрасте рекомендуется проводить скрининговое обследование для выявления и устранения факторов риска, таких как гиперлипидемия. Возникновению или обострению синдрома Рейно могут способствовать различные препараты (например, бета-блокаторы, используемые для лечения стенокардии). В этом случае следует заменить их альтернативными препаратами (например, блокаторами кальциевых каналов). Вазоспазм может сопутствовать симпатической рефлекторной дистрофии и синдрому выхода из грудной клетки, особенно возникшему на фоне наличия шейного ребра

Патофизиология

Точный механизм возникновения синдрома Рейно не известен, но важная роль придается трем этиологическим факторам:

1) нейрогенным механизмам;

2) взаимодействию между форменными элементами крови и стенкой сосудов;

3) воспалительному и иммунологическому ответу. Вероятнее всего, что именно взаимодействие и взаимовлияние этих механизмов и ведет к возникновению симптомов заболевания.

Нейрогенные механизмы

В большинстве исследований изучалась роль периферической нервной системы. У пациентов с феноменом Рейно отмечается увеличение чувствительности и плотности a-адренорецепторов, а также увеличение чувствительности b-адренергических рецепторов, расположенных в периферических сосудах . Роль центральной симпатической нервной системы не ясна; о ее вкладе свидетельствуют работы, показывающие, что вибрационные воздействия на одну руку сопровождаются спазмом сосудов другой руки, исчезающим после выполнения проксимальной блокады нервов. Более того, вазоконстрикция, обусловленная центральными симпатическими влияниями, возникает только при охлаждении всего организма, а охлаждение всего организма может сопровождаться вазоспазмом даже без локального охлаждения пальцев . И наоборот, Фридман и соавт. не смогли продемонстрировать изменения в ответной реакции на рефлекторное охлаждение или непрямое нагревание после блокирования a- и b-адренергических рецепторов.

Взаимодействие между форменными элементами крови и стенками кровеносных сосудов

Ток крови на уровне микроциркуляторного русла возможен при отсутствии повреждений и нормальном функционировании эндотелия сосудов, элементов крови и плазменных факторов. Активирование агрегации тромбоцитов и формирование сгустков может приводить к нарушению кровотока. Кроме того, тромбоциты выделяют вещества, вызывающие спазм сосудов (тромбоксан A2 и серотонин), что способствует агрегации тромбоцитов. У пациентов, страдающих синдромом Рейно, отмечается снижение способности эритроцитов к деформации, а охлаждение еще больше увеличивает их жесткость. Ригидные эритроциты, а также лейкоциты могут препятствовать нормальному кровотоку на уровне микроциркуляторного русла, а активированные лейкоциты образуют агрегаты, прикрепляющиеся к стенкам микрососудов, суживающим их просвет. Кроме того, активация лейкоцитов приводит к образованию свободных радикалов, способствующих тромбообразованию. Возрастание уровня фибриногена и глобулинов ведет к повышению вязкости плазмы и снижению скорости кровотока. У пациентов с синдромом Рейно отмечается увеличение агрегации тромбоцитов, возрастание ригидности эритроцитов и активация лейкоцитов, увеличение вязкости плазмы и снижение активности процессов фибринолиза.

Интактный эндотелий продуцирует вещества, необходимые для поддержания нормального кровотока. У пациентов с синдромом Рейно повреждение эндотелия может приводить к нарушению нормального кровотока. При повреждении стенки сосуда высвобождается антиген VIII фактора свертывания (Виллебранда). У пациентов с феноменом Рейно отмечается увеличение уровня этого фактора . Фактор Виллебранда участвует в цепи реакций, приводящих к формированию сгустка, а также в активации тромбоцитов и, таким образом, способствует снижению кровотока. Тканевой активатор плазминогена участвует в процессе фибринолиза. У пациентов с феноменом Рейно отмечается снижение его уровня, что сопровождается снижением активности процессов фибринолиза.

Также у пациентов с феноменом Рейно могут нарушаться процессы синтеза вазоконстрикторов/вазодилататоров клетками эндотелия. У пациентов с вторичными формами феномена Рейно отмечается увеличение уровня простациклина (PGI2), хотя состояние, обусловленное синдромом Рейно, устойчиво к эффектам PGI2. Мощным вазоконстриктором является эндотелин. Синдром Рейно сопровождается увеличением его уровня, но содержание оксида азота при этом снижается. У пациентов с феноменом Рейно выявлено нарушение эндотелийзависимых ответов (например, на ацетилхолин), но при этом сосуды нормально реагируют на эндотелийнезависимые сосудорасширяющие влияния. Эти данные свидетельствуют о важной роли дисфункции эндотелия в патогенеза феномена Рейно.

Роль эндотелия в патогенезе подтверждается данными, что уровень эндотелина-1 повышается под влиянием гиперактивности симпатической нервной системы, что более характерно для первичного феномена Рейно, а не для вибрационного синдрома кисть-плечо.

Также определенную роль может играть угнетение роста эндотелия фактором некроза опухолей и лимфотоксином.

Большинство этих аномалий характерно для пациентов с синдромом Рейно. Исключение составляет увеличение уровня фактора Виллебранда, которое встречается и при первичной болезни. Эти аномалии, скорее всего, являются следствием, а не причиной данного расстройства. Тем не менее, они могут приводить к нарушению кровотока, и их устранение соответствующей медикаментозной терапией может сопровождаться определенным клиническим эффектом.

Воспалительные и иммунологические механизмы

В большинстве случаев, тяжелые формы синдрома Рейно сопутствуют заболеваниям соединительной ткани, у таких пациентов обнаруживаются иммунологические и воспалительные расстройства. Интересно отметить, что у пациентов с вибрационным синдромом кисть-плечо также выявляются аномалии со стороны лейкоцитов, не имеющие под собой отчетливой иммунологической/воспалительной основы.

У пациентов с вибрационным синдромом кисть-плечо отмечается значительное увеличение сывороточного уровня растворимых молекул сосудистой клеточной адгезии, а уровень молекул межклеточной адгезии и Е-селектина не изменяется, что свидетельствует о повреждении эндотелиальной выстилки сосудов.

Фактор некроза опухолей и лимфотоксин угнетают рост эндотелия, стимулируют рост фибробластов, синтез коллагена, способствуют высвобождению фактора Виллебранда из клеток эндотелия. Именно поэтому повышение уровня фактора Виллебранда при синдроме Рейно связывают с их влиянием. Также у пациентов с синдромом Рейно отмечается усиление окислительных процессов, играющих роль в патогенезе как заболеваний сосудов, так и воспалительных процессов. Однако в этом направлении требуется проведение дополнительных исследований, а современные препараты, в основном, направлены на устранение нарушений реологии крови.

Симптомы синдрома Рейно

Первоначально заболевание проявляется эпизодами ограниченного побледнения конечностей, возникающими под влиянием холодовых воздействий или изменений температуры, а также в результате эмоциональных перегрузок. Бледность пальцев обусловлена спазмом артерий. Хотя многие пациенты жалуются на похолодание рук и незначительное изменение их цвета, у них не обязательно имеется феномен Рейно, а, вероятнее всего, в ответ на холодовые воздействия только на уровне кожи закрываются артериовенозные соустья, что способствует уменьшению кожного кровотока и препятствует избыточной потере тепла. У пациентов с феноменом Рейно в последующем возникает фаза цианоза и/или реактивной гиперемии. Во время последней фазы согревание руки может сопровождаться появлением парестезий и болей. Таким образом, синдром Рейно характеризуется двух или трехфазной симптоматикой. Обычно поражаются пальцы кистей и стоп, но изменения со стороны пальцев кистей оказываются более выраженными. Возможно ассиметричное поражение пальцев, например, на каждой руке поражаются лишь один или два пальца, хотя в одинаковой степени могут поражаться и все пальцы. Как указывалось ранее, могут поражаться ушные раковины, язык и нос, но изолированная синюшность обусловлена акроцианозом, а не феноменом Рейно. Появление трофических расстройств кожи, например язв в области пальцев и рецидивирующей болезненной их припухлости, свидетельствует в пользу вторичного синдрома Рейно, сочетающегося с заболеванием соединительной ткани. Сходным образом, появление симптоматики у детей моложе 10 лет либо у взрослых старше 30 лет, а также наличие круглогодичных атак свидетельствует в пользу вторичного феномена Рейно.

Дополнительные методы обследования

Дополнительные методы обследования должны быть направлены на подтверждение диагноза феномен Рейно, а также на проведение дифференциальной диагностики и выявление основной причины его возникновения. Как правило, диагностика синдрома Рейно основывается на данных анамнеза, а также осмотра пациента в момент приступа Рейно. Объективное измерение кровотока обычно не требуется, за исключением тех случаев, когда клинические проявления оказываются неопределенными. Доступно множество методов исследования, многие предусматривают использование холодовых воздействий, но золотого стандарта диагностики не существует, что обусловлено трудностями практического характера, а также межличностными особенностями проявления заболевания.

Для подтверждения диагноза мы, в основном, измеряем разность в систолическом давлении на уровне пальцев до и после их охлаждения на 15 градусов. Диагностически значимым считается снижение давления больше чем на 30 мм рт.ст., но следует предусмотреть ряд факторов, которые могут вести к ложноотрицательным результатам. Пациента не следует обследовать, если у него днем накануне был приступ заболевания, т.к. он все еще может находится в фазе реактивной гиперемии и, таким образом, он оказывается относительно защищенным от повторного вазоспазма. Указанную пробу можно проводить через 2-3 часа после завершения приступа заболевания, но лишь если у пациента отмечается полное исчезновение симптомов. Не менее чем за 24 часа до исследования пациент должен прекратить прием всех вазоактивных препаратов. Кроме того, у женщин, находящихся в предменопаузе пробу не следует проводить в середине менструального цикла, т.к. во время овуляции у них наблюдается снижение кровотока Перед изменением базовой температуры пациент должен согреться и не должен подвергаться вазоконстрикторным влияниям. Лучше всего, чтобы перед тестированием он в течение 30 минут отдохнул в комнате с регулируемым температурным режимом. В теплую погоду может потребоваться дополнительное охлаждение всего организма, т.к. сохранение нормальной температуры тела может препятствовать возникновению вазоспазма только от локального охлаждения пальцев.

Обычно систолическое давление на уровне пальцев измеряется методом тензометрической плетизмографии. Однако измерения должен проводить достаточно опытный специалист и метод не позволяет рассчитать скорость кровотока. Для определения тех цифр давления, при которых происходит восстановление кровотока, используется фотоплетизмография с достаточно сложным допплеровским оборудованием.

Кровоток в пальцах также измеряется методом компьютерной термографии. При этом кровоток изучается по изменению температуры кожи. Данная методика позволяет изучить в динамике все фазы приступа заболевания. Однако результаты должны оцениваться достаточно осторожно, т.к. температура кожи зависит от температуры циркулирующей в ней венозной и артериальной крови.

Для исключения сопутствующих заболеваний выполняют скрининговые исследования крови. Анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, анализ мочи и электролитного состава крови, определение уровня мочевины позволяют выявить анемию, обусловленную хроническим заболеванием или почечной патологией, а исследование функционального состояния щитовидной железы позволяет обнаружить гипотиреоз. Для выявления сопутствующего заболевания соединительной ткани следует определить СОЭ или вязкость плазмы, а также исследовать сыворотку на наличие ревматоидных и антинуклеарных антител. При необходимости можно провести и другие исследования, например, исследовать сыворотку на наличие криоглобулинов. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить базальный фиброз, свидетельствующий о заболевании соединительной ткани, а также наличие костного шейного ребра.

С помощью офтальмоскопа с большим увеличением можно выполнить капилляроскопию ногтевого ложа. В норме сосуды не визуализируются, но аномально расширенные сосуды, встречающиеся, например, у пациентов с системной склеродермией, видны достаточно отчетливо. Данное исследование можно провести и с помощью формальной микроскопии с высоким увеличением, но следует отметить, что изменения со стороны ногтевых лож могут быть следствием травм и сахарного диабета. В 90% случаев выявляемые аномалии сосудов ногтевых лож в комбинации с отклонениями в иммунологических тестах свидетельствуют о запущенном заболевании соединительной ткани. Использование структурированных систем классификации, а также шаблонов изменений со стороны ногтевых лож, может помочь в оценке прогрессирования заболеваний соединительной ткани.

Лечение синдрома Рейно

Пациентам с легкими проявлениями заболевания медикаментозная терапия обычно не требуется. Необходимо провести лечение сопутствующих заболеваний (гипотиреоз), а также заменить провоцирующие лекарственные препараты (например, бета-блокаторы, используемые для лечения артериальной гипертензии) другими.

Несмотря на невозможность излечения, у большинства пациентов можно достичь значительного снижения симптоматики.

Мероприятия общего характера

Учитывая, что пациенты часто сильно обеспокоены своим состоянием, важная роль отводится объяснению его природы и характера, успокоению пациента в плане вероятного прогноза. В Великобритании ассоциацией, занимающейся проблемой синдрома Рейно и склеродермы, издаются бесплатные информационные буклеты, неоценимую поддержку могут оказать местные группы взаимопомощи.

Курильщикам следует отказаться от курения. В продаже имеются термохимические согревающие пакеты, удобные в применении. Для некоторых пациентов идеальным вариантом являются перчатки и носки с электроподогревом, сохраняющие тепло в течение 3 часов. Однако они работают от тяжелых и громоздких аккумуляторов, которые необходимо носить на поясе, что может быть проблематичным для пожилых пациентов, которые не смогут с ними передвигаться. В настоящее время появляются новые устройства с аккумуляторами, встроенными непосредственно в сами перчатки или носки. Они должны стать более удобными и приемлемыми для многих пациентов. Тем не менее, пациентов следует предупреждать о том, что тепло может вызвать раздражение в области имеющихся изъязвлений кожи. В хирургических отделениях доступны сапожки «Абеля», снабженные специальными прокладками и подгоняемые под различные типы стопы. В результате, они способствуют согреванию ног, уменьшая давление на область пальцев стопы. Важен также тщательный уход за язвами и адекватное лечение их инфицирования. Следует отметить, что обычные симптомы инфекции, т.е. гипертермия, гиперемия и нагноение могут отсутствовать ввиду сниженного кровотока. Именно поэтому очень важна высокая степень настороженности как пациента, так и медперсонала в плане возможного инфицирования.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия синдрома Рейно показана, если симптомы заболевания оказываются достаточно выраженными и препятствуют работе и обычному стилю жизни пациента. К этой категории относится большая часть пациентов с синдромом Рейно, а также некоторые пациенты с болезнью Рейно.

Блокаторы кальциевых каналов

Эти препараты способствуют расширению сосудов. Золотым стандартом, используемым чаще всего, является нифедипин. Он обладает антитромбоцитарной и антилейкоцитарной активностью. Однако его использование ограничивается побочными явлениями, обусловленными вазодилататорной активностью. К ним относятся приливы жара, головные боли и отеки лодыжек. Вероятность возникновения данных побочных явлений можно уменьшить, используя «ретард» формы препарата, характеризующиеся медленным его выделением, а также начиная лечение с малых доз, т.е. 10 мг раз/день, при необходимости постепенно повышая дозу до максимальной – 20 мг три раза/день. За исключением отека лодыжек, выраженность остальных побочных эффектов на фоне продолжающегося лечения со временем часто уменьшается. Нифедипин нельзя назначать во время беременности, о чем следует предупредить соответствующих пациенток. К другим потенциально полезным блокаторам кальциевых каналов относятся амлодипин, дилтиазем и исрадипин.

Они характеризуются меньшей вазодилататорной активностью и меньшей эффективностью. Верапамил оказался неэффективным.

Другие вазодилататоры

Нафтидрофурил является легким периферическим вазодилататором с антагонистической активностью в отношении серотониновых рецепторов. Во многих исследованиях оценивалась эффективность его назначения в виде оральных форм, в дозе 200 мг три раза/день. При назначении указанных доз несколько снижается болевой синдром и длительность приступов заболевания.

Согласно опыту, пациенты с первичной болезнью Рейно лучше отвечают на терапию вазодилататорами, чем пациенты с синдромом Рейно. Ограничивают их более широкое использование побочные эффекты, возникающие при повышении доз препаратов. Иногда мы также обнаруживали, что комбинация низких доз блокаторов кальциевых каналов с такими вазодилататорами, как нафтидрофурил оказывается более эффективной при минимальном количестве побочных явлений, которыми характеризуется каждый из препаратов при его изолированном использовании в больших дозах.

Простагландины

Такие простагландины, как PGI2 и PGE характеризуются мощной вазодилататорной и антитромбоцитарной активностью, но являются чрезвычайно нестабильными и должны вводится внутривенно. Эффективным стабильным аналогом простациклина, применяемым для лечения синдрома Рейно, является илопрост. Его назначают внутривенно каждые 6 часов. Курс лечения продолжается 3-5 дней. Каждые 6 часов дозу препарата постепенно увеличивают до максимально допустимой, которая не должна превышать 2 нг/кг в минуту. Чаще она оказывается еще меньшей, особенно у женщин, из-за того, что сопровождается появлением приливов жара, головными болями и, реже, гипотензией. Такую максимальную дозу препарата вводят ежедневно. По эффективности препарат вероятно равноценен нифедипину, но в Европе остается препаратом второго выбора из-за парентерального способа введения и отсутствия лицензии на использование в некоторых странах. Многообещающи новейшие исследования эффективности оральных форм илопроста, лимапроста и берапроста. Эти препараты в недалеком будущем также должны появиться в продаже.

Данные историй болезни пациентов, а также пилотных исследований свидетельствуют о возможности интересных открытий в будущем. Выявлено, что препарат силденафил уменьшает явления легочной гипертензии и улучшает периферическое кровообращение у пациентов с легочным фиброзом, возникающим на фоне склеродермы и феномена Рейно, кроме того, в пилотных исследованиях выявлены положительные влияния экстрактов Гинкго билоба и селективных ингибиторов повторного захвата серотонина.

Хирургическое лечение – симпатэктомия

Данное хирургическое вмешательство подразумевает введение фенола в симпатические узлы. У пациентов с феноменом Рейно, поражающим нижние конечности, устойчивым по отношению к консервативным методам лечения, важную роль играет поясничная симпатэктомия. Часто именно такая операция при синдроме Рейно приносит облегчение. Шейная симпатэктомия характеризуется худшими результатами и частым рецидивом симптоматики, поэтому в настоящее время не рекомендуется для лечения феномена Рейно, сопровождающегося поражением верхних конечностей. В некоторых специализированных центрах популярна селективная пальцевая симпатэктомия, но отдаленные ее результаты пока еще не опубликованы.

Заключение

Феномен Рейно является достаточно распространенным состоянием, поражающим до 10% женской популяции. Важную роль играет дифференциальная диагностика первичного и вторичного синдрома Рейно, т.к. от этого зависит тактика лечения. Несмотря на невозможность излечения, сочетание лекарственной терапии и нефармакологических методов позволяют в значительной степени облегчить проявления данного заболевания. Иногда (при наличии костного или фиброзного шейного ребра, приводящего к синдрому выхода из грудной клетки) оправдано хирургическое лечение. Важную роль имеет лечение сопутствующих заболеваний соединительной ткани. Что касается профессионального синдрома Рейно, то в этом случае улучшение может наступить при смене рода деятельности или совершенствовании оборудования, о чем всегда следует помнить.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"