медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Реконструкция шунта

реконструкция шунтаРеконструкция шунта может проводитсься протезом in situ, аллографтом, аутологичным сосудистым материалом.

Реконструкции шунтов с проведением протезов in situ

В качестве альтернативы можно выполнять удаление шунта, тщательный дебридмент и повторное шунтирование в пределах этого же канала с использованием протезов, пропитанных рифампицином или серебром. Однако, несмотря на отдельные сообщения о хороших результатах, убедительных доказательств клинической эффективности данной методики не получено. Частота смертельных исходов, ампутаций и рецидивов инфекций при этом сходна с таковой после экстраанатомического шунтирования, но большинство авторов предлагает использовать повторное шунтирование in situ у пациентов с маловирулентными инфекциями.

Реконструкция шунтов с помощью аллографтов

Имеются обнадеживающие сообщения о реваскуляризациях in situ с использованием криосохраненных артериальных аллографтов. Летальность при этом составляет 6%, отмечена хорошая выживаемость в отдаленном периоде и редкие осложнения со стороны шунтов . По данным других авторов, летальность оказывается выше, при этом в 9% случаев отмечены ранние разрыва аллографтов, в 10% случаев – поздние осложнения, включая реинфекции, разрывы, формирование аневризм шунтов, особенно после устранения протезо-кишечных свищей.

Реконструкции шунта с использование аутологичного материала

Лучшие условия для реконструкции шунта создаются в случае использования аутологичной вены. Вместо инфицированных шунтов, расположенных ниже паховой связки, можно использовать большую подкожную вену, вены руки и даже поверхностную бедренную артерию, из которой выполнена эндартерэктомия. Однако эти графты слишком узки для аорто-подвздошных реконструкций шунтов.

Достаточной толщиной стенок и калибром обладает бедренная вена, поэтому ее сегмент, расположенный на участке от устья глубокой бедренной вены и до колена можно взять для шунтирования. При этом осложнения достаточно редки . (Сообщается, что при выполнении 264 реконструкций с использованием глубоких вен бедра в 18% случаев возник компартмент синдром – синдром повышенного подфасциального давления – потребовавший выполнения фасциотомии. Однако я выполнил 54 подобных операции, и ни в одном из случаев необходимости в фасциотомии не возникло.) Для выполнения аорто-подвздошного или бедренно-бедренного шунтирования достаточно взять одну поверхностную бедренную вену, в то время как для выполнения аорто-бифеморального или подмышечно-бедренного шунтирования приходится брать поверхностные бедренные вены с обеих ног. Для подтверждения проходимости и уточнения калибра сосудов (предпочтительно использование вен, диаметр которых превышает 1 см) перед операцией следует выполнить дуплексное сканирование.

У пациентов с активным кровотечением из аорто-кишечного свища операцию должны выполнять две или три бригады хирургов, что уменьшает время ее проведения и время пережатия сосудов. С профилактической целью еще в дооперационном периоде следует начать введение антибиотиков широкого спектра (например, амоксициллин+, ципрофлоксацина, тейкопланина и метронидазола или тазоциллина, тейкопланина и метронидазола). Антибиотикотерапия должна продолжаться в течение 6 недель после операции, причем препараты следует менять в соответствие с чувствительностью высеваемой флоры. У стабильных пациентов сначала забирают поверхностную бедренную вену, затем ревизируют бедренные анастомозы, что позволяет контролировать ретроградное кровотечение, и, в последнюю очередь, выделяют проксимальный анастомоз и накладывают зажим на аорту. После этого удаляют инфицированный протез, аспирируют гной и удаляют инфицированные ткани. Затем нативная артерия иссекается до неинфицированных тканей, после чего рана тщательно многократно промывается повидон-йодом и водорода пероксидом. Затем производится шунтирование с использованием поверхностной бедренной вены. При этом вену можно либо реверсировать, либо разрушить ее клапаны. Допустимы различные варианты шунтирования. Можно формировать графт в виде «штанов», либо выполнять одностороннее аорто-бедренное шунтирование, дополняя его кроссоверным бедренно-бедренным шунтированием, но легче всего формировать перевернутый Y-образный шунт. Несоответствие размеров на уровне проксимального анастомоза корректируется различными методами, но наиболее простой способ реконструкции шунта, позволяющий избежать изгиба вены под углом – ее рассечение в виде «рыбьего рта». Вену укладывают в освеженный тоннель, а ее проксимальный участок окутывают большим сальником. После этого вокруг вены помещают коллагеновую губку, пропитанную гентамицином, и производят дренирование раны. В случае невозможности адекватного укрытия дистального анастомоза краями кожной раны используют мышечный лоскут, выкраеваемый из портняжной или прямой мышцы бедра.

При использовании указанных методик смертность и частота ампутаций составляет 10%, a у выживших удается полностью избавиться от инфекции, благодаря чему они являются методом выбора у большинства пациентов.

В послеоперационном периоде рекомендуется диспансерное наблюдение за пациентами и проведение регулярного дуплексного сканирования, позволяющего своевременно выявлять стенозы анастомозов или шунтов, которые можно устранить посредством ангиопластики либо с помощью открытого хирургического вмешательства.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"