Разрыв аневризмы относится к наиболее опасным ее осложнениям, риск разрыва в течение пяти лет при диаметре аневризмы меньше 4,5 см составляет 9 %, от 4,5 до 7 см — 35%, более 7 см — 75%. У некоторых больных он является первым признаком существования заболевания. Прорыв аневризмы происходит в забрюшинное пространство (до 85 % случаев), в органы желудочно-кишечного тракта (до 30 %), в свободную брюшную полость (до 20 %), в систему нижней полой вены (до 25 %).
Клиническая картина. Наиболее типичными симптомами разрыва являются боль, пульсирующее образование в животе и гипотензия. Степень их выраженности зависит от варианта прорыва аневризмы. Разрыв аневризмы в брюшную полость в большинстве случаев сопровождается мгновенной гибелью больных. При других локализациях разрыва ввиду снижения системного АД и тромбирования дефекта стенки аорты наступает период стабилизации состояния. Его продолжительность колеблется от нескольких часов до двух недель, но неизбежно заканчивается повторным разрывом аневризмы и смертью,
При разрыве аневризмы в брюшную полость наблюдаются острая, интенсивная боль по всему животу и симптомы массивного внутрибрюшного кровотечения (коллапс, шок, бледность кожных покровов и слизистых, холодный липкий пот, тахикардия, падение АД, анемия). Пальпируемая ранее аневризма уменьшается в размерах, приобретает нечеткие контуры. По всему животу определяются симптомы раздражения брюшины, ослабевает перистальтика. В отлогих местах брюшной полости отмечается тупость. При пальцевом исследовании прямой кишки нависает передняя стенка, а при влагалищном исследовании — задний свод влагалища.
Для прорыва аневризмы в забрюшинное пространство характерно возникновение острой, интенсивной, продолжительной боли в левой половине живота, поясничной области, не снимающейся наркотиками. Часто болевой синдром сопровождается тошнотой и рвотой. Одновременно снижается АД, появляются тахикардия и анемия. Однако коллапс по сравнению с разрывом аневризмы в брюшную полость выражен в меньшей степени. Артериальная гипотензия, болевой шок способствуют наступлению олигурии, В левой половине брюшной полости пальпируется больших размеров, без четких границ пульсирующее образование, постепенно увеличивающееся в размерах. При сдавлении забрюшинной гематомой подвздошных артерий развивается ишемия нижних конечностей, подвздошных вен — венозная недостаточность нижних конечностей, а артерии Адамкевича, кровоснабжающей спинной мозг, — ишемия спинного мозга. Оиа характеризуется появлением симптома передней спинномозговой артерии, включающего параплегию, недержание кала и мочи, исчезновение болевой и температурной чувствительности ниже уровня поражения, но сохранение вибрационной и проприоцептивной чувствительности. Распространение гематомы по паранефральной и паравезикальной клетчаткам, по ходу мочеточников сопровождается дизурическими явлениями. Из-за раздражения гематомой париетальной брюшины возможно появление симптома Щеткина — Блюмберга.
Разрыв аневризмы в органы желудочно-кишечного тракта проявляется, картиной внутреннего кровотечения. Наиболее часто аневризма прорывается в двенадцатиперстную кишку, желудок и тощую кишку, крайне редко — в толстый кишечник. Кровотечение может остановиться вследствие прикрытия дефекта стенки кишки тромбами на фоне снижения АД и сокращения кишечной стенки.
Прорыв аневризмы брюшной аорты в систему нижней полой вены происходит в области ствола нижней полой вены, левой почечной и правой подвздошных вен. Клиническая картина осложнения характеризуется появлением и быстрым нарастанием признаков сердечной недостаточности по правожелудочковому типу. Симптомы внутреннего кровотечения отсутствуют. Больных беспокоят слабость, одышка, тяжесть в правом подреберье и ногах. Увеличивается печень, нарастает асцит. Иногда усиливается рисунок подкожных вен нижних конечностей и передней брюшной стенки. Над определяемым в животе пульсирующим образованием выслушивается систоло-диастолический шум. Пальпаторно ощущается симптом дрожания.
Диагностика разрыва брющной аорты. Если состояние больных позволяет, характер имеющейся патологии может быть уточнен на основании данных ультрасонографии, КТ и рентгенологического исследования органов брюшной полости. Так, при УЗИ больных с забрюшинными разрывами аневризм вокруг аневризматически измененной аорты находят гематому, иногда — место разрыва. На обзорной рентгенограмме брюшной полости отмечается исчезновение контура поясничной мьшцы слева. В боковой проекции выявляется перемещение газон, содержащихся в кишечнике, кпереди.
Дифференциальная диагностика. Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты дифференцируется с инфарктом миокарда, почечнокаменной болезнью, тромбозом мезентериальных сосудов, острым панкреатитом и холециститом. Для всех вышеприведенных заболеваний характерно отсутствие основных симптомов прорыва аневризмы: боли в брюшной полости или пояснице, пульсирующего образования, увеличивающегося в размерах или, наоборот, уменьшающегося, признаков внутреннего кровотечения.
Лечение. Разрыв аневризмы брюшной аорты является абсолютным показанием к операции. Тяжелый шок, наблюдающийся в течение нескольких часов, и олигурия не являются абсолютными противопоказаниями к хирургическому вмешательству. Для обнажения аорты применяется тотальная лапаротомия, а при супраренальных аневризмах — широкая левосторонняя торакофренолюмботомия с продолжением разреза в параректальный. Особенность операции заключается, во-первых, в необходимости проведения интенсивных мероприятий, направленных на стабилизацию гемодинамики, профилактику почечной недостаточности и шока, а во-вторых, — в срочном прекращении кровотечения. Выполнение первой задачи достигается переливанием свежеконсервированной крови (в том числе реинфузией излившейся в брюшную полость крови), компонентов крови, кровезаменителей, глюкозо-солевых растворов до нормализации ЦВД, введением диуретиков, кальция глюконата, натрия бикарбоната в целях ликвидации метаболического ацидоза и т. д.
Для временной остановки кровотечений из аорты разработан ряд способов: наложение зажима на аорту выше шейки аневризматического мешка; прижатие аорты выше шейки аневризматического мешка зеркалом-компрессором, кулаком, тупфером; трансфеморальное или трансаксиллярное введение в аорту обтурирующего баллона типа Фолея; введение баллонного катетера в проксимальное русло аорты и в обе подвздошные артерии через разрез передней стенки аневризматического мешка; пережатие аорты в грудном отделе после предварительной торакотомии.
Каждый из указанных методов используется в зависимости от конкретной ситуации, сложившейся в момент выполнения операции.
После остановки кровотечения выполняется резекция аневризмы с ее протезированием, а при необходимости восстанавливается кровоток по висцеральным и почечным ветвям аорты.
Тяжесть общего состояния больных с разорвавшимися аневризмами, техническая сложность хирургического вмешательства обусловливают высокую послеоперационную летальность, колеблющуюся от 10 до 70 %.
Улучшение результатов хирургического лечения больных аневризмами брюшной аорты зависит от повышения эффективности диспансеризации лиц старше 50 лет, обязательного включения в план их обследования УЗИ брюшной полости с измерением диаметра аорты, а в сомнительных случаях — КТ и аортографии.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.