медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Расслоение аорты

расслоение аортыРасслоение аорты может быть острым или хроническим.

Острые расслоения аорты

При остром расслоении аорты возможны два пути возникновения ишемии внутренних органов: вследствие статической обструкции, когда расслоение распространяется на висцеральные ветви, перекрывая их просвет; либо вследствие динамической обструкции, когда в результате расслоения аорты из ее стенки формируется клапан, перекрывающий устья висцеральных ветвей.

Лечение расслоения аорты

Традиционные стенты можно разместить в пределах истинного просвета и таким образом попытаться сохранить его проходимость либо их можно имплантировать в окклюзированные ветви с целью восстановления проходимости из истинного или из ложного просвета. Если ишемия внутренних органов обусловлена недостаточным кровотоком по одному из просветов аорты, выполняют чрескожную фенестрацию (формирование отверстия в перегородке, отделяющей один просвет от другого).

Для этого катетеризируют истинный и ложный просветы, после чего через разделяющую их перегородку проводят жесткий проводник. При этом в качестве ориентира используют либо баллонный, либо ультразвуковой катетер. Затем с помощью большого баллона в мембране создают отверстие, способствующее улучшению кровотока из одного просвета в другой. В случаях стойких окклюзий висцеральных ветвей для их устранения можно применять обычные стенты.

В случае стойкого спадения просвета аорты для поддержания его в открытом состоянии в него можнот имплантировать стенты. По данным Слонима и соавт. , использование данной методики в 93% случаев позволило ликвидировать ишемию внутренних органов. 25% 30 дневная летальность оказалась намного ниже летальности после открытых оперативных вмешательств, но при этом отмечена большая смертность в отдаленном периоде, обусловленная разрывами аневризм. О сходных результатах сообщили Вильямс и соавт.. Успешная реваскуляризация осуществлена в 88% случаев (у 21 пациента из 24), а смертность составила 25% (умерло 6 пациентов из 24). По данным еще одного исследования с участием небольшого (41) числа пациентов, успешная реваскуляризация боковых ветвей осуществлена в 95% случаев, а смертность составила 17%.

Недавно появились сторонники использования стент-графтов для устранения мест первичного надрыва интимы, от уровня которых начинается расслоение аорты. Имплантация стент-графтов в этом случае способствует уменьшению давления в ложном просвете (за счет перекрытия входного отверстия, ведущего в его просвет) и последующему тромбозу ложного просвета. Тромбоз ложного просвета характеризуется хорошими отдаленными результатами . Закрытие места первичного надрыва интимы также позволяет эффективно устранять динамические и статические окклюзии боковых ветвей аорты.

Имеется лишь небольшое число исследований, которые документально подтверждают возможность использования данной методики для устранения расслоений типа Б . Конечная цель заключается в снижении 30 дневной или внутрибольничной летальности, а также в обеспечении условий для частичного или полного тромбоза ложного просвета, находящегося в пределах грудной клетки. В настоящее время данная методика использовалась лишь в трех небольших исследованиях, в каждом из которых лечилось не более 15 пациентов. Летальность варьировала в пределах 0-16%, причем у большинства пациентов удалось добиться полного тромбоза ложного просвета. Однако у 7-21% пациентов ложный просвет тромбировался лишь частично. В настоящее время нет данных о том, как следует поступать в таком случае, а именно, как лечить пациентов с частичным тромбозом ложного просвета. В большинстве случаев используется выжидательная тактика, но теоретически тромбозу ложного просвета может способствовать использование непокрытых стентов и при этом сохраняется проходимость важных межреберных, висцеральных или почечных артерий. Хрупкость лоскута интимы, а также острота процесса препятствуют использованию непокрытых стентов, но они могут оказаться полезными в хронической фазе расслоения, когда ложный просвет остается не тромбированным. В случае остро возникшего расслоения с целью фиксации стент-графта к стенке аорты не следует пользоваться баллонной дилатацией, т.к. отмечены случаи превращения расслоений типа Б в тип А, со всеми вытекающими катастрофическими последствиями. Кроме того, еще точно не определена длина аорты, которую следует стентировать. В большинстве руководств считается, что достаточно стентировать, соответственно, и выключить из кровотока лишь область первичного надрыва интимы, но в других – рекомендуется стентировать весь нисходящий отдел грудной аорты. Очевидно, что в последнем случае увеличится число случаев параплегий, поэтому в настоящее время тотальное стентирование нисходяшего отдела грудной аорты не рекомендуется.

Существует мнение, что эндоваскулярные методы лучше подходят для лечения расслоений аорты типа Б, осложненных окклюзией висцеральных ветвей и ишемией внутренних органов. Современные данные свидетельствуют, что предпочтительным вариантом является имплантация стент-графта в место первичного надрыва интимы, откуда и началось расслоение аорты.

Если при этом удается устранить явления ишемии внутренних органов, дальнейшее вмешательство не требуется. Однако, когда ишемия сохраняется и после установки стент-графта в место первичного надрыва интимы, необходимо также стентировать соответствующие периферические ветви, с целью восстановления их проходимости. Фенестрацией следует пользоваться лишь когда установка стент-графта в место первичного надрыва интимы не удается или не возможна изначально. Например, несмотря на технически успешную установку стент-графта на уровне места первичного надрыва интимы остаточный ложный просвет продолжает вдаваться в подвздошные артерии и перекрывать их просвет, а также, когда расслоение захватывает лишь тот отдел аорты, который расположен ниже диафрагмы.

Только дальнейшие рандомизированные исследования позволят выявить оптимальный метод лечения острых расслоений аорты. Необходимо сравнить результаты использования стент-графтов и наиболее мощного консервативного лечения в случае с неосложненными расслоениями аорты типа Б, а также хирургическое лечение и стент-графты в случае с осложненными расслоениями типа Б.

Хронические расслоения аорты

Для устранения хронических расслоений типа Б можно использовать стент-графты. Таким образом, Ниенабер и соавт. лечили 12 пациентов с аневризмами грудного отдела аорты. Имплантация стент-графтов выполнялась, когда диаметр аорты превосходил 5,5 см либо отмечалось постоянное увеличение диаметра аневризмы с сопутствующим болевым синдромом. Затем результаты лечения сравнили с результатами, полученными в контрольной группе пациентов, подвергшихся открытому хирургическому лечению. В группе пациентов с расслоениями типа Б, подвергшихся эндоваскулярному лечению, не было отмечено ни осложнений, ни смертельных исходов, а через 3 месяца во всех случаях зафиксирован тромбоз ложного просвета. В контрольной группе периоперационная летальность составила 8%, в 25% случаев вмешательство осложнилось почечной недостаточностью, в 17% случаев – параплегией и в 25% случаев – неврологическим дефицитом. Через год после эндоваскулярного вмешательства не умер ни один из пациентов, а в контрольной группе умерли 42% пациентов. Таким образом, ближайшие результаты эндоваскулярных вмешательств оказываются многообещающими, но, что касается отдаленных результатов, то их еще необходимо изучить. Также необходимо провести исследования, в которых бы сравнивались результаты открытого хирургического лечения и использования стент-графтов у пациентов с аневризматической трансформацией аорты, возникшей вследствие хронического ее расслоения.

Открытое хирургическое вмешательство при расслоении аорты

Острое расслоение аорты может быть в любом возрасте, что обусловлено различными этиологическими факторами, от болезни Марфана у молодых пациентов, до атеросклеротических и гипертонических расслоений, характерных для пациентов пожилого возраста. Более того, клинический спектр может варьировать от бессимптомных неосложненных случаев до разрывов аорты, ведущих к неминуемой смерти пациента. Во всех этих ситуациях требуется различная тактика лечения.

Экстренное хирургическое вмешательство требуется пациентам с разрывами аневризм, находящимся в состоянии шока и гемодинамической нестабильности. Немедленное лечение необходимо и в случае возникновения ишемии внутренних органов, почек, спинного мозга и нижних конечностей. Спектр хирургических вмешательств варьирует от ограниченной фенестрации до тотального протезирования торакоабдоминальной аорты. Тактика хирургического лечения определяется протяженностью поражения аорты, а также наличием ее аневризматической трансформации и ишемии органов. В случае острого расслоения аорты основная проблема состоит в выраженной непрочности ее стенки. При этом даже ее пережатие может оказаться фатальным.

Ограниченное вмешательство может закончиться обширной реконструкцией, обусловленной опасным состоянием аорты. Увеличение времени пережатия аорты, а также недостаточное развитие коллатералей часто приводит к смерти пациента или сопровождается возникновением параплегии, почечной недостаточности и инфарктов внутренних органов в отличие от избирательных реконструктивных вмешательств на торакоабдоминальном отделе аорты.

В случае с острыми расслоениями аорты операция преследует две основные цели: протезирование того сегмента аорты, который может разорваться, а также устранение ишемии внутренних органов. Чаще всего разрывается проксимальная половина нисходящей части грудного отдела аорты, поэтому вмешательство можно ограничить протезированием именно этого сегмента. Протезирование торакоабдоминальной аорты требуется редко, хотя оно необходимо при ее аневризматической трансформации и выраженной ишемии внутренних органов.

Описано несколько возможных методик, включая тромбоисключающие операции, портняжную аортопластику и местную клеевую аортопластику. В последнее время все чаще сообщается о тотальном замещении грудной аорты сосудистым протезом, а также о фенестрации аорты. Для достижения лучших клинических результатов используют вспомогательное кровообращение (обход левых отделов сердца), селективную перфузию внутренних органов, дренирование субарахноидального пространства. Кроме того, значительно усовершенствованы шовный материал, сосудистые зажимы, импрегнируемые сосудистые протезы, а также гемостатики и тканевые клеи. Для усиления проксимального анастомоза можно использовать биологический клей, но в случае с дистальным анастомозом его использование не рекомендуется, т.к. в случае склеивания всех слоев аорты из кровотока могут выключиться важные висцеральные ветви.

Стандартный операционный доступ сходен с используемым при протезировании торакоабдоминальных аневризм. Пациента укладывают на спину с умеренным поворотом на правый бок, а левую половину таза поворачивают кзади, для обеспечения доступа к бедренным сосудам. В случае ограниченных вмешательств на грудной аорте используют торакотомию в IV или V межреберье; если же требуется протезирование торакоабдоминальной аорты, то выполняют торакотомию в VI межреберье. После налаживания вспомогательного кровообращения (обхода левых отделов сердца) и пережатия аорты производят продольную аортотомию, после чего можно видеть место надрыва интимы аорты, а также истинный и ложный просветы. Проксимальный анастомоз формируется с неизмененной аортой, при необходимости он усиливается циркулярной тефлоновой прокладкой. Уровень дистального анастомоза может быть различным и зависит от многих факторов. Обычно его накладывают на несколько сантиметров дистальнее проксимального анастомоза. В случае острого расслоения аорты этот анастомоз чаще всего формируется с истинным просветом и одновременным закрытием ложного просвета. В случае хронического расслоения аорты выполняют дистальную фенестрацию. На протяжении нескольких сантиметров иссекают отслоенную мембрану, после чего усиливают наружную стенку аорты и формируют анастомоз «конец в конец». Использование данной методики диктуется необходимостью сохранения кровотока в боковых ветвях, которые могут отходить как из истинного, так и из ложного просвета.

Если необходимо протезировать весь нисходящий отдел грудной аорты, производится тотальное иссечение отслоенной мембраны. Остается лишь узенькая продольная ее полоска на уровне нерасслоенных краев. Если состояние стенки аорты позволяет безопасно сформировать с ней анастомозы, в нее реимплантируют межреберные артерии. Для усиления анастомоза можно использовать циркулярную тефлоновую прокладку, для устранения ишемии внутренних органов, почек или нижних конечностей – фенестрацию или открытую реконструкцию, хотя предпочтительным первичным методом лечения служит эндоваскулярное вмешательство, ввиду его малой инвазивности. В большинстве случаев динамическая обструкция эффективно устраняется путем инфраренальной фенестрации. Цель данного вмешательства состоит в создании одинакового артериального давления в истинном и в ложном просвете путем создания большого окна в инфраренальном отделе аорты. Следует отметить, что первичное ушивание измененной аорты не всегда возможно, поэтому может потребоваться ее протезирование небольшим фрагментом сосудистого протеза. Ишемию нижних конечностей (при отсутствии проксимальной ишемии) обычно устраняют посредством катетерной фенестрации или экстраанатомического шунтирования, например, бедренно-бедренного или подмышечно-бедренного.

Заключение

Аневризмы нисходящего отдела грудной аорты встречаются все чаще. Данная патология характеризуется плохим прогнозом, а пациенты часто имеют серьезную сопутствующую патологию. Основным методом лечения служит открытое хирургическое вмешательство, но оно характеризуется высокой смертностью и частотой осложнений. Вероятность возникновения отрицательных последствий можно снизить путем использования вспомогательного оборудования, обеспечивающего сохранение дистальной перфузии, и дренирования субарахноидального пространства. Также исход улучшается в случае мониторирования функций спинного мозга.

Острое расслоение аорты в грудном отделе сопровождается высокой летальностью. Хирургическое лечение абсолютно показано при наличии расслоений восходящего отдела аорты. Расслоения типа Б следует вести консервативно, используя эффективную гипотензивную терапию. Оперативное вмешательство показано лишь при наличии осложненных расслоений типа Б.

Реальными преимуществами обладают внутрипросветные методики лечения аневризм и их осложнений с использованием стент-графтов. Они способствуют снижению летальности и частоты осложнений, но, в целом, применение их все еще ограничено. Основным вопросом, касающимся использования стент-графтов, является их надежность в отдаленном периоде, которую необходимо доказать. Современные внутрипросветные устройства нуждаются в значительном усовершенствовании, поэтому дальнейшие разработки фенестрированных стент-графтов, а также стент-графтов с боковыми ветвями должны расширить их роль в лечении заболеваний грудной аорты. В конечном счете, только клинические испытания позволят подтвердить их эффективность, в соответствие с первым уровнем доказательности.

Резюме

  1. Острые расслоения классифицируются в зависимости от локализации места первичного надрыва интимы аорты. Расслоения типа А характеризуются поражением восходящего отдела грудной аорты, при расслоениях типа Б поражается отдел аорты, расположенный дистальнее левой подключичной артерии.
  2. Диагноз расслоения аорты подтверждается с помощью чреспищеводной эхокардиографии и/или посредством мультисрезовой КТ.
  3. Расслоения аорты типа А подлежат хирургической коррекции.
  4. Расслоения аорты типа Б лечат консервативно, с помощью гипотензивных препаратов. Оперативное вмешательство показано лишь при наличии ишемии внутренних органов, разрыва аорты и формировании ложной аневризмы.
  5. Окончательно не определен диаметр аневризм грудного отдела аорты, при котором показано оперативное лечение, но обычно он составляет 5,5-7,5 см. В каждом случае необходимо тщательно оценить возможный риск вмешательства и его преимущества.
  6. В случае с торакоабдоминальными аневризмами поражаются также и устья висцеральных артерий. Основой лечения остается хирургическое вмешательство. Дополнительные методики – вспомогательное кровообращение, обеспечивающее сохранение дистальной перфузии, а также дренирование субарахноидального пространства – помогают улучшить исходы операций.
  7. В срочном порядке требуется проведение клинических испытаний, призванных оценить эффективность внутрипросветных методик лечения осложненных расслоений типа Б и аневризм нисходящего отдела грудной аорты в сравнении с открытыми хирургическими вмешательствами.
  8. Разработка стент-графтов, используемых для лечения заболеваний грудной аорты, находится еще в зачаточном состоянии. Совершенствование конструкции позволит расширить их применение, а также повысит надежность. В конечном счете, создание устройств, снабженных боковыми ветвями, позволит использовать их для лечения расслоений типа А и торакоабдоминальных аневризм.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"